• Lunes, 27 de mayo de 2019
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7 de abril, Día Mundial de la Salud: Cobertura sanitaria universal, ¿reto alcanzable o utopía?

Este año la OMS dedica el 7 de abril, Día Mundial de la Salud, a la cobertura sanitaria universal. Tal y como lo describe la propia organización, se trata de “asegurar que todas las personas reciben los servicios sanitarios que necesitan”, pero añadiéndole la cuestión primordial de “sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”. La institución remarca que no se trata únicamente de la atención sanitaria y la financiación del sistema de salud de un país, sino que de una manera integral abarca todos los componentes: los sistemas y los dispensadores de atención de salud que prestan servicios sanitarios a las personas, los centros de salud y las redes de comunicaciones, las tecnologías sanitarias, los sistemas de información, los mecanismos de garantía de la calidad, la gobernanza y la legislación.

Hospital in Uganda Africa

Era un miércoles, concretamente el 12 de septiembre de 1962, cuando John Fitzgerald Kennedy pronunció en la Rice University de Houston uno de sus discursos más impactantes, determinante no sólo para su trayectoria como presidente de EEUU sino para el conjunto de la humanidad. Ese día dijo aquello de “elegimos ir a la Luna, no porque sea fácil, sino porque es difícil”, y garantizó que el hombre estaría allí antes de terminar la década. Aquello sonó a imposible, a ciencia ficción, pero menos de siete años después, el 21 de julio de 1969, Neil Armstrong dejaba su huella en el satélite. Casi 56 años después, en 2018, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, daba un discurso con motivo de su primer aniversario al frente de la institución, uno infinitamente más modesto en comparación con el de Kennedy pero preñado del mismo espíritu: las cosas en salud no son fáciles, pero por eso precisamente hay que hacerlas. Y también puso unos plazos que parecen inasumibles: si entonces eran para alcanzar el sueño de la Luna, ahora son para conseguir el gran sueño de la humanidad en materia sanitaria, que no es otro que la cobertura sanitaria universal (CSU).

“Nuestros fundadores no se propusieron introducir mejoras modestas en la salud. Imaginaron un mundo en el que todos gozaran del grado máximo de salud que se pueda lograr, que consideraron un derecho fundamental de todo ser humano. Seguimos sus pasos cuando afirmamos que no nos conformaremos con un mundo en el que la diferencia de esperanza de vida entre algunos países puede ser de 33 años”, señaló en su intervención el director general de la OMS. La única vía, para conseguir esto, insistió, es la cobertura sanitaria universal, algo que continua sonando a imposible, a ciencia ficción, pero por lo que miles de personas siguen luchando día a día.

Por este motivo, este año la OMS dedica el 7 de abril, Día Mundial de la Salud, a la cobertura sanitaria universal, un objetivo para el que se mantiene un duro pulso con el reloj. Si para el proyecto espacial la humanidad se autoimpuso menos de una década, ahora se ha dado más tiempo, hasta 2030, pero aún así parece un desafío demasiado grande, un reto imposible. Pese a todo, el propio director general de la OMS cree que “nunca hemos estado tan cerca de lograr nuestros objetivos como lo estamos ahora”, e insiste, una y otra vez, en que la “cobertura sanitaria universal es viable”.

Pero antes de seguir hay que hacerse una pregunta elemental: ¿qué es la cobertura sanitaria universal? Pues, tal y como lo describe la propia OMS, es “asegurar que todas las personas reciben los servicios sanitarios que necesitan”, pero añadiéndole la cuestión primordial de “sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”. Así que para que un país pueda alcanzar este objetivo, se han de dar varios requisitos, como son un sistema de salud sólido, un sistema de financiación de los servicios de salud, acceso a medicamentos y tecnologías esenciales y personal sanitario bien capacitado.

La CSU, por ejemplo, no significa cobertura gratuita para todas las posibles intervenciones sanitarias, con independencia de su costo, ya que la propia OMS reconoce que ningún país puede proporcionar todos los servicios gratuitamente de manera sostenible. Por eso, la institución remarca que no se trata únicamente de la atención sanitaria y la financiación del sistema de salud de un país, sino que de una manera integral abarca todos los componentes: “los sistemas y los dispensadores de atención de salud que prestan servicios sanitarios a las personas, los centros de salud y las redes de comunicaciones, las tecnologías sanitarias, los sistemas de información, los mecanismos de garantía de la calidad, la gobernanza y la legislación”.

Ha dejado dicho Tedros Adhanom Ghebreyesus en sus discursos que “garantizar una cobertura sanitaria universal sin empobrecimiento forma la base para lograr los objetivos sanitarios expuestos en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)”, a los que se comprometió la comunidad internacional en 2015 en el marco de la ONU con la idea de que sean una realidad en 2030. El tercero de los 17 objetivos que conforman este desafío se centra en ‘Salud y bienestar’, que además entronca con las tres prioridades estratégicas alineadas a los ODS del 13º Programa General de Trabajo (PGT) de la OMS: “Lograr una cobertura sanitaria universal, abordar las emergencias de salud y promover poblaciones más sanas”.

En definitiva, estamos ante un reto que se marca no sólo la OMS, sino también la ONU, y para lo que se utilizan varias vías en paralelo, como este 13º PGT que “es ambicioso, y así tiene que ser. Es demasiado lo que está en juego para que actuemos con modestia”, reitera el director general de la OMS. Esta herramienta se fija, además, metas muy claras para 2023, que es el punto medio para la fecha límite de la agenda 2030 de Desarrollo Sostenible, unos objetivos que se han bautizado como el triple mil millones: ofrecer una cobertura mundial de salud a mil millones de personas más, proteger a otros mil millones con emergencias de salud y permitir a otros mil millones disfrutar de un mejor estado de salud y bienestar.

Así que ya sabemos cuál es el futuro y tenemos las metas marcadas para 2030 con una estación intermedia en 2023 pero, ¿cuál es el presente?, ¿cómo es el punto de partida rumbo a estos objetivos? Los últimos datos los aporta el documento ‘Seguimiento de la cobertura sanitaria universal. Informe de monitoreo global 2017’, elaborado conjuntamente por la OMS y el Banco Mundial y que fue presentado el año pasado con motivo del Día Mundial de la Salud, al igual que ahora en abril se conocerá el análisis referente a 2018. La conclusión es que se han dado pasos, “pero aún tenemos un largo camino por recorrer”, admite el propio Tedros Adhanom Ghebreyesus.

La radiografía que aporta este informe es que la mitad de la población mundial no puede recibir todavía servicios de salud esenciales. Casi 100 millones de personas se ven sumidas en la pobreza extrema y obligadas a sobrevivir con tan sólo 1,90 dólares o menos al día porque tienen que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo. Más de 800 millones de personas (casi el 12 por ciento de la población mundial) se gastan como mínimo el 10 por ciento del presupuesto familiar en gastos de salud para sí mismos, un hijo u otros familiares enfermos, incurriendo en lo que se denomina “gastos catastróficos”.

Y ojo, porque, tal y como advierte la OMS, “incurrir en gastos catastróficos para los cuidados médicos es un problema mundial”, como demuestra que en los países más ricos de Europa, América Latina y partes se Asia se han alcanzado niveles elevados de accesos a los servicios de salud, pero “cada vez más personas destinan como mínimo el 10 por ciento del presupuesto familiar a gastos de salud que pagan de su propio bolsillo”. Y es que la falta de salud puede, directamente, hundir muchas economías familiares: de los más de 800 millones de personas que gastaron el 10 por ciento de sus recursos en servicios sanitarios, 179 millones (el 2,6 por ciento de la población mundial) elevaron esta cifra al umbral del 25 por ciento. Esto lleva al cálculo de que en 2010 se empobrecieron 97 millones de personas por los gastos que les generó la atención sanitaria que necesitaban.

La Organización Mundial de la Salud aporta más datos que no dibujan un panorama precisamente esperanzador, como que 13 millones de personas mueren cada año antes de los 70 años por enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, diabetes y cáncer, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos. O que todos los días en 2016 murieron 15.000 niños antes de cumplir los 5 años. Pero hay más. Al menos 400 millones de personas no tienen acceso a servicios de salud públicos, y el 40 por ciento de las personas en el mundo carece de protección social. Más de 1.600 millones de personas viven en ambientes frágiles donde las crisis prolongadas, combinadas con una débil capacidad nacional de brindar servicios de salud básicos, presentan un desafío significativo para la salud global. Y, por aportar un último dato, a finales de 2017 había 15 millones de personas con VIH que no habían tenido acceso a terapia antirretroviral.
“Demasiadas personas todavía están muriendo de enfermedades prevenibles, demasiadas personas están siendo empujadas a la pobreza para pagar la atención médica de su salud”, admite el director general de la OMS. “Esto es inaceptable”, reconocía en un artículo co-firmado con el presidente del Banco Mundial hasta el pasado 1 de febrero, Jim Yong Kim, como prefacio al informe de situación de 2017. Los datos del estudio, admitían ambos dirigentes, “ponen de manifiesto grandes carencias”, aunque a la vez subrayaban que “lo que nos da esperanza es que los países de todo el espectro de ingresos están avanzando hacia la CSU, con el convencimiento de que es lo correcto y acertado”. “Todos tenemos que ser mucho más ambiciosos”, insistían, para concluir que “la tarea no es fácil, pero es posible. Estamos dispuestos a hacerla realidad”.

“¿Queremos que nuestros conciudadanos mueran por ser pobres?”, se ha preguntado más de una vez de manera retórica Tedros Adhanom Ghebreyesus. La respuesta, obviamente, es que no, especialmente cuando está convencido de que “todos los países pueden hacer más para mejorar los resultados sanitarios y afrontar la pobreza mediante el aumento de la cobertura de los servicios de salud y la reducción de empobrecimiento por el pago de los servicios de salud”. El propio Jim Yong Kim se lo dijo en 2013 a la Asamblea Mundial de la Salud: “Podemos cambiar el curso de la historia, de manera que todos y cada uno de los habitantes del mundo tengan acceso a servicios de salud asequibles y de calidad en el plazo de una generación”. Los datos confirman, además, que países con un grado de desarrollo económico bajo están logrando importantes avances en cuanto a la cobertura sanitaria universal. “Todos los caminos conducen a la CSU, y la cuestión clave es de índole ética”, señala el director general de la OMS, que insiste en plantear la CSU como “la expresión capital de la equidad”.

No sólo eso, sino que sus beneficios van más allá porque la cobertura sanitaria universal “es un factor de desarrollo económico y de progreso”, tal y como ha resaltado el secretario general de Naciones Unidas, António Guterres, quien ha señalado que “está en el centro de nuestra visión para un futuro sostenible, inclusivo y próspero”. Los informes de la ONU apostillan en este sentido que “garantizar una vida sana para todos exige un compromiso firme, pero los beneficios compensan los costos. Las personas sanas son la base de las economías saludables”. Un ejemplo: en el último decenio, las mejoras en los ámbitos de la salud y la asistencia sanitaria aumentaron un 24 por ciento el crecimiento de los ingresos en algunos de los países más pobres. “El precio de la inacción es mucho mayor”, así que la conclusión es que “el auténtico progreso es lograr la CSU”, apuntan los estudios de la ONU.

La propia OMS corrobora lo anterior, al considerar que se trata de “una herramienta poderosa no sólo para mejorar la salud, sino también para reducir la pobreza, crear empleos, impulsar el crecimiento económico inclusivo y promover la igualdad de género”. Es decir, que la CSU supone a la larga una reducción de gastos y, a la vez, es todo un motor de desarrollo económico. Llegamos de esta manera al verdadero epicentro del debate: “Se trata más de un reto político que económico”, ha reconocido en más de una ocasión el director general de la OMS, quien ha llegado a afirmar que “sé por experiencia propia que todos los países pueden lograr la cobertura sanitaria universal. Es principalmente una cuestión de compromiso político”.

Así lo ve también un experto como José Ignacio Oleaga, director del área de Salud Internacional de la Escuela Andaluza de Sanidad Pública (EASP) que, ubicada en Granada, es centro colaborador de la OMS. “El dinero hace falta, claro que sí, pero lo primero es la voluntad, es una cuestión política”, asegura, al tiempo que avisa de que lo que queda por delante para conseguir la ansiada cobertura sanitaria universal “es inmenso. No hay más remedio que enfrentarlo, si queremos hacer de la salud no sólo un derecho sino un motor de desarrollo lo tenemos que afrontar. ¿Es un reto? Pues sí. ¿Se puede superar? Se puede avanzar, y hay signos de esperanza, pero tal y como funciona el sistema siempre habrá diferencias”.

“El gran tema”, prosigue, “es la desigualdad, el origen de todo está en la pobreza, que causa la enfermedad”. Conocimiento de la situación lo hay de sobra, “lo que no hay es acuerdo”, porque los países pueden alcanzar grandes consensos generales para avanzar, pero luego el propio sistema tiene unas resistencias que dificultan el proceso. “Hay cosas claras por hacer: cómo mejorar la cobertura y la protección social, cómo facilitar e igualar en lo posible el acceso a los servicios…”, incluso se barajan conceptos como normas de calidad que “no dejan de ser un lujo en unos escenarios en los que lo básico es comer y beber”. Así que Oleaga entiende que avanzar en este sentido “requiere otro tipo de organización social, la clave está en cuánta solidaridad somos capaces de poner encima de la mesa”. Su análisis coincide con el del propio Banco Mundial, que ha llegado a afirmar que “el sistema está averiado: debemos reorientar por completo nuestra manera de movilizar recursos para la salud y el capital humano”.

“Sabemos que mejoran los indicadores de salud si hay políticas redistributivas de esta riqueza social”, prosigue Oleaga, pero eso choca con una realidad más allá de las palabras: “Si los que más tienen no ponen más, los que no tienen no pueden poner. Es una cuestión no sólo de cantidad, sino de dónde salen los recursos y cómo se distribuyen”, y es que está convencido de que “la voluntad de mercado de redistribuir no existe. Una cosa son las declaraciones mundiales y los acuerdos internacionales, pero las prioridades están claras: donde hay negocio, va a haber recursos; donde no lo hay vamos a tener que hacer un esfuerzo para sostener los sistemas con dinero público. Nos vamos a mover en el mundo de la desigualdad”.

El peso del mercado también lo asume la propia OMS que, al igual que Oleaga, señala que “los gobiernos tienen que tomar la iniciativa”. Así lo ha subrayado en más de una ocasión su director general, que ha llegado a afirmar que “los gobiernos están al mando a la hora de motivar y obligar al sector privado a dar prioridad a las opciones saludables y no a las rentables, especialmente a aquellas industrias que fabrican los productos que ponen en peligro la salud”. El problema, apostilla Oleaga, es que “hay países que no reconocen la solidaridad como un valor, tienen una cultura en la que lo importante es la competencia y que cada uno tenga en función de sus méritos”.

“La solidaridad al final es algo que se da o no en una determinada sociedad, no se puede imponer por decreto”, aunque admite que “la política marca las grandes metas”. Por ello, a juicio de este experto de la EASP “esto no lo arregla ni la ONU ni la OMS”, sino que depende de la voluntad de los países, y el problema es que al final las prioridades siempre suelen ir por otro lado, como demuestra que “estamos más preocupados en invertir miles de millones para tener acceso al 5G y con una pequeña parte resolveríamos los problemas inmediatos de millones de personas”. No sólo eso, sino que se están abriendo paso con gran fuerza ideas populistas y ultranacionalistas, imponiéndose un “discurso del miedo”, por ejemplo frente a la inmigración, que los datos en general no avalan. “Todas las últimas crisis de salud global se han desarrollado en países que no son del primer mundo, pero nos han preocupado cuando han llegado a nuestros aeropuertos”, ejemplifica.

Sea como sea, con estos mimbres hay que construir el cesto, de ahí que la OMS haya querido dedicar a la cobertura sanitaria universal el Día Mundial de la Salud en 2019, una fecha además que llega entre dos grandes hitos: la Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Astaná en octubre de 2018 y la reunión de alto nivel sobre la CSU que tendrá lugar en la Asamblea General de las Nacionales Unidades el próximo mes de septiembre. Precisamente, de la conferencia desarrollada en Astaná salió una hoja de ruta recogida en una declaración que, entre otras cuestiones, subraya que la CSU es un objetivo irrenunciable porque “es inaceptable desde un punto de vista ético, político, social y económico que persistan las disparidades en los resultados sanitarios y la inequidad en la salud”. Para alcanzarla, “la Atención Primaria de la salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la CSU y los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud”, a lo que se une un segundo pilar como es el de las emergencias, para de este modo “garantizar la continuidad de la atención y la prestación de los servicios de salud esenciales”.

Así que los expertos coinciden en que la Atención Primaria y los servicios de emergencias son los dos motores imprescindibles para alcanzar el objetivo último de la CSU. Una Atención Primaria que, según la Declaración de Astaná, tiene que ser “accesible, equitativa, segura, de alta calidad, integral, eficiente, aceptable, asequible, estará disponible y prestará servicios integrados y continuos centrados en la persona y que tienen en cuenta las cuestiones de género”. Las emergencias, según la OMS, son cruciales para “atajar de raíz los brotes para que no se conviertan en epidemias. La cobertura sanitaria universal y las emergencias sanitarias están emparentadas, son las dos caras de la misma moneda”, ha señalado su director general.

Con todos estos elementos, ¿podemos afirmar entonces que la cobertura sanitaria universal es un objetivo realmente realizable a medio plazo, como marca la fecha de 2030? Desde la OMS se insiste en que sí, aunque para ello hay que conseguir unas metas previas imprescindibles: fortalecer los sistemas sanitarios en todos los países, contar con estructuras de financiación sólidas y potenciar la inversión en personal de salud primaria, a lo que hay que unir “otros elementos fundamentales” como la buena gobernanza y la existencia de sólidos sistemas tanto de adquisición y suministro de medicamentos y tecnologías sanitarias como de información sanitaria. “Es preciso cambiar radicalmente la prestación de los servicios con el fin de asegurar que se integre y focalice en las necesidades de las personas y comunidades”, lo que “conlleva la reorientación de los servicios de salud”. Y otra cuestión primordial es que hay que medir la cobertura sanitaria universal, algo para lo que ya existen herramientas que sirven a los países para analizar sus avances y compararlos en el contexto internacional.

Con todo, si hay algo que la Organización Mundial de la Salud tiene claro es que la CSU “es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer”. El informe referente a 2017 de la OMS y el Banco Mundial es claro al respecto, al reconocer que “el proceso abunda en desafíos, no sólo en cuanto a la consecución de las metas sino también por lo que respecta a la medición del avance hacia ellas. El camino hacia la CSU es largo, pero el compromiso mundial de alcanzarla y medirla ya está en marcha”. José Ignacio Oleaga, de la EASP, no considera este reto “ni una utopía ni una fantasía, pero estamos ante una meta que sabemos que no la vamos a ver nosotros”. “Todos los caminos llevan a la cobertura sanitaria universal”, insiste periódicamente el director general de la Organización Mundial de la Salud. No luchar por este objetivo, apuntó en su momento el presidente del Banco Mundial, Jim Yong Kim, es “reprochable desde el punto de vista moral y económicamente insostenible para familias y países enteros”.

Dijo Kennedy que llevar un hombre a la Luna era un desafío difícil, y que por eso precisamente se asumía. Lo mismo puede afirmarse de la cobertura sanitaria universal, un reto que hay que enfrentar con la certeza de que es colosal pero con la convicción de que es una obligación social, económica y, por encima de todo, ética. Y de que es la piedra angular para conectar con nuestra humanidad, que se destila en una afirmación rotunda de la Declaración de Astaná: “No dejaremos a nadie atrás” .

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