• Martes, 12 de diciembre de 2017

Los beneficios de la prostatectomía radical laparoscópica se mantienen en el tiempo

La prostatectomía radical laparoscópica consiste en la extirpación de la glándula prostática que presenta un tumor maligno en los que esté indicado el procedimiento. Se realiza de forma percutánea a través de 4 o 5 trócares, que se introducen en hipogastrio, de forma transperitoneal o extraperitoneal y, a través de los cuales, se introducen tanto la cámara que permitirá la visión intraabdominal del órgano a extirpar junto con las pinzas y los instrumentos necesarios (energía bipolar, ultracisión y clips hemostáticos) para la realización de la técnica.

Una vez extirpada la glándula con o sin preservación de los haces neurovasculares se hace una reconstrucción o anastomosis de uretra prostática con cuello vesical de la forma más estanca posible, lo que requiere experiencia y dominio de la sutura para obtener los mejores resultados de estanqueidad y continencia. Tras la intervención el paciente portará una sonda vesical durante 7-10 días como tutor de la sutura realizada y así preservar la estanqueidad de la misma. Se trata de un procedimiento con una duración media de dos horas.

Hay que tener en cuenta que en los pacientes que presentan EPOC la técnica puede estar contraindicada por intolerancia al neumoperitoneo.

Indicaciones

En los pacientes con cáncer de próstata localizado, en pacientes jóvenes e, incluso, en los que tienen enfermedad localmente avanzada pero sin evidencia de metástasis está indicado llevar a cabo dicho procedimiento, teniendo en cuenta que como media los pacientes deben tener una expectativa de vida de 15 años sin patologías que contraindique la intervención, como previa cirugía o radioterapia pélvica.

Así, la indicación fundamental de esta técnica es el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata localizado o localmente avanzado, como alternativa a la cirugía abierta y a la radioterapia externa o a la braquiterapia. Las ventajas que ofrece sobre la primera son un menor sangrado y un tiempo de recuperación menor. El hecho de decidirse por una técnica abierta o laparoscópica en un principio dependen de la habilidad y experiencia del cirujano. Pacientes con índice de masa corporal muy elevado, por encima de 30 parecen no ser los mejores candidatos a esta vía de abordaje. Si el paciente presenta cirugías abdominales previas es preferible acudir a una aproximación extraperitoneal que evite el contacto con la cavidad exraperitoneal.

Buenos resultados

Con este abordaje se obtiene el control quirúrgico de la enfermedad tumoral prostática y resultados semejantes en cuanto a control oncológico a los resultados de la cirugía abierta, que son siempre dependientes del estadio y grado tumoral. En los pacientes con tumor organoconfinado, que son la mayoría, la tasa de curación es muy alta y en cuanto a la continencia postprostatectomía también semejante a cirugía abierta, quizás algo mejor a favor de la laparoscópica. Por último, la estenosis de la unión uretrovesical se produce más frecuentemente en la cirugía abierta, por tanto parece que existe una clara mejora o disminución de las estenosis en el abordaje laparoscópico.

En este contexto, las tasas de recidiva bioquímica permiten una evaluación más precisa del control oncológico de estos pacientes. Las series publicadas con más de 1.000 procedimientos indican una supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 5 años en función del resultado anatomopatológico que oscilan entre el 84% para T2 y 66% para T3 (Novara, G., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012. 62: 382).

Los resultados en grandes series publicadas sobre continencia urinaria al año después de la cirugía oscilan entre el 89-100% de pacientes continentes (Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012. 62: 405).

Respecto a la función eréctil, las tasas de potencia sexual reflejadas en la literatura en pacientes sometidos a cirugía radical con conservación de bandeletas neurovasculares es aproximadamente del 70% (Haglind, E., et al. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol, 2015. 68: 216).

Hay que tener en cuenta que hay una curva de aprendizaje y que con el entrenamiento de cirujano se consiguen mejorar los resultados postoperatorios.

Los beneficios obtenidos depende fundamentalmente del riesgo del tumor que presenta el paciente, que depende de su PSA, del estadio de Geason y estadio clínico. Así pacientes de bajo riesgo presentan supervivencias libres de progresión bioquímica que rondan entre el 95 y el 98% a los 10 años y pacientes de riesgo alto puede presentar supervivencias libres de progresión bioquímica del 70 al 80% al mismo tiempo. Los resultados funcionales suelen mejorar con el tiempo, llegando a presentar remisión durante el primero e incluso los dos primeros años.

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Pedro Arrosagaray Echepare, José Mª Abascal Junquera y José Joaquín Ulises.

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