• Jueves, 18 de julio de 2019
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Combinar estatinas y ezetimiba a dosis fijas facilita una mejor adherencia

estatinas

Las combinaciones fijas de estatinas con ezetimiba consiguen con una sola dosis al día que los pacientes alcancen sus objetivos de control lipídico. Se contempla la posibilidad de que la mayor simplificación del tratamiento favorezca una mayor adherencia, con la consiguiente mejora para la salud del paciente, pero es una cuestión que aún se está estudiando.

La combinación fija no solo sale más económica que adquirir los fármacos por separado, sino que el beneficio de alcanzar más fácilmente los objetivos lipídicos y una reducción de la morbimortalidad se traducen en menos costes terapéuticos. Al ser una sola toma al día, suele realizarse de una forma más regular, respetándose más los horarios y no tomándose cada fármaco por separado o en horas distintas sin respetarse su posología.

En la actualidad, existe un consenso común en establecer y posicionar el cLDL como la principal lipoproteina para el diagnóstico de la dislipemia y el objetivo terapéutico fundamental a tratar, siendo las estatinas la base principal de dicho tratamiento, ya que reducen la síntesis endógena de colesterol en los hepatocitos mediante la inhibición selectiva y reversible de la enzima HMG-COA reductasa, que es la enzima moduladora en la cadena de la síntesis del colesterol en el hígado y en otros tejidos.

Evidencia

Algunos estudios clínicos han determinado que el efecto de ezetimiba más estatina equivale a duplicar tres veces, lo que se conoce como regla del 6, la dosis de estatina. Así, agregar ezetimiba a la terapia con estatinas consigue una disminución gradual de los niveles de CLDL y con mejores resultados cardiovasculares frente al uso de estatinas empleadas a altas dosis. El estudio ACTE determina que en comparación con el aumento de la dosis de rosuvastatina de 10 a 20 mg al día, la adición de ezetimiba 10 mg a la dosis de 10 mg de rosuvastatina supuso un incremento de los parámetros lipídicos y alcanzó las recomendaciones establecidas sobre los objetivos de CLDL y logró mayores descensos de CLDL que la titulación de la dosis de rosuvastatina.

Aunque existe un efecto de clase, no todas las estatinas son iguales. Las diferencias en la absorción, biodisponibilidad, el metabolismo y que sean naturales o sintéticas hacen que sus propiedades, potencia, efectos secundarios e interacciones sean diferentes. Como norma general las estatinas más lipófilas, la lovastatina, fluvastatina, simvastatina, atorvastatina y pitavastatina, penetran de forma más efectiva en las membranas celulares de manera pasiva, mientras que las hidrófilas, pravastatina, rosuvastatina, necesitan de transporte activo.

Eficacia

Los especialistas recuerdan que la eficacia hipolipemiante de las estatinas se fundamenta en su capacidad de reducir la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y la concentración en plasma de CLDL. Dependiendo de la capacidad que tengan de reducir el CLDL, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos teniendo en cuenta su potencia hipolipemiante. Se consideran de baja potencia cuando la reducción es < 30%, de potencia moderada cuando el descenso está entre el 30 y el 50% y de alta intensidad cuando se alcanza una disminución del CLDL> 50%.

Con las combinaciones se consigue una mayor reducción de C-LDL que doblando dosis de estatina, con sus posibles efectos secundarios. Todo esto es ampliamente beneficioso tanto para pacientes poco adherentes como para los sí adherentes al tratamiento. Hay que establecer en todo paciente el objetivo de C-LDL que se quiere alcanzar. Si el objetivo está muy alejado del C-LDL de base o continua alejado tras probar con una estatina a dosis de inicio, estaría indicado usar una combinación, que tiene menos efectos secundarios que el doblar la dosis de estatina y es más cómodo para el paciente.

Ensayos clínicos

Con respecto a los ensayos clínicos, los especialistas destacan que el estudio REVERSAL determina que la reducción de colesterol mediante el tratamiento intensivo con atorvastatina detiene la progresión de la placa de ateroma. Los fármacos comparadores fueron atorvastatina 80 mg/pravastatina 40 mg. Se observó que el grupo de pacientes tratado con atorvastatina mostró una disminución del 0,4%, frente al incremento del 2,7% que presentó el grupo tratado con pravastatina 40 mg.

Por su parte, el estudio ASTEROID quería evaluar si el tratamiento intensivo con rosuvastatina podía lograr la regresión de la placa de ateroma respecto al valor basal. Se demostró que el tratamiento intensivo con 40 mg/día de rosuvastatina en paciente con enfermedad coronaria preexistente consiguió una regresión significativa en la placa de ateroma, a través de la reducción de los niveles de CLDL una media de 60,8 mg/dl y con un aumento de las cifras de CHDL de 14,7%.

En el estudio SATURN se comparó el efecto de dos estatinas de alta intensidad, atorvastatina frente a rosuvastatina, en la progresión de la enfermedad coronaria. Ambas estatinas a dosis altas mostraron una reducción del porcentaje del volumen de la placa de ateroma de forma similar.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Pablo Repetto Otaolaurruchi, Angel Aguilo Rovira, Juan José Cabre Vila y Josep María Farre Marimon, del CAP S. Pere, en Reus, y los médicos de Familia Fabio Román, Vuotto Aguiar, José Antonio Perosanz Bartolomé, María Elena García del Río, María del Portal González Lorenzo, del Centro de Salud Fontenla Maristany, en Ferrol.