• Sábado, 17 de Agosto de 2019
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La creatinina no es suficiente para determinar la nefropatía diabética

La nefropatía diabética es una complicación frecuente en diabetes, tanto en el tipo 1 como en la 2 y afecta a cerca del 40 por ciento de los diabéticos adultos. Un porcentaje nada desdeñable evoluciona a insuficiencia renal crónica terminal. La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropatía incipiente y se usa como cribado para la detección precoz de la afectación renal. Los estudios realizados durante la última década han revelado que el desarrollo de la nefropatía diabética se inicia en los primeros años posteriores al inicio de la diabetes y se dispone de herramientas de laboratorio que permiten la detección de factores de riesgo y su diagnóstico precoz, lo que puede ayudar retardar o prevenir su desarrollo.

Entre las causas más frecuentes de la insuficiencia renal están la mala alimentación, el tratamiento con antibióticos o con AINES de larga duración, la falta de ejercicio físico, la mala circulación y el mal funcionamiento del riñón… Para conocer el estado del paciente se pueden realizar las pruebas más comunes (albuminuria, creatinina y filtrado) o análisis más exhaustivos, como biopsia del riñón o la tomografía.

Pero, la creatinina sérica no puede ser considerada como el único parámetro para conocer el estado del riñón. La estimación de la función glomerular a través de diversas ecuaciones es la mejor herramienta disponible. Así, la disminución de la función glomerular se correlaciona con la gravedad de las alteraciones estructurales y con la aparición de síntomas.

Por eso, las personas con diabetes deberían someterse a exámenes periódicos para detectar una posible enfermedad renal. Los dos marcadores principales de enfermedad renal son el filtrado glomerular  y la presencia de albúmina en la orina. Tanto la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos recomiendan realizar una evaluación anual de la excreción de albúmina en la orina para determinar un posible daño renal a todas las personas con diabetes tipo 2 y a las personas que hayan tenido diabetes tipo 1 durante cinco años o más.

Una vez detectada la insuficiencia renal, existen diversos tratamientos pero hay que tener en cuenta que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son eficaces y bien tolerados. De ellos, la vildagliptina no precisa ajuste de dosis, mientras que los agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 no se recomiendan en ancianos con enfermedad renal avanzada. Finalmente la insulinoterapia, especialmente empleando los nuevos análogos de insulina, permite un manejo adecuado de la hiperglucemia de estos pacientes con diversas pautas terapéuticas que deben ser individualizadas para evitar la hipoglucemia. El tratamiento depende del perfil del diabético pero normalmente los más acertados son las gliptinas, ya que son las que menos interacciones pueden tener con el resto de fármacos y no interfieren en la filtración.

Control de la hiperglicemia

Los objetivos terapéuticos se deben centrar en el control de la hiperglicemia, ya que se discute que es el principal tratamiento. Diversos estudios han demostrado que en pacientes diabéticos en tratamiento insulínico intensivo con más de cinco años de evolución se consigue una prevención primaria en el 34 por ciento de los casos y los que presentan albuminuria en rango mayor de 40 g/min, con un control adecuado de la glicemia, se detuvo la progresión hacia nefropatía diabética en 58 por ciento de los casos.

En cuanto a la dieta hipoproteica, se emplea en nefropatías porque disminuye la presión en el interior del ovillo glomerular, con lo que se logra el retraso  del daño. En diabéticos, su utilidad parece estar también en su vertiente preventiva.

También hay que prestar atención al tratamiento de la hipertensión, ya que se retarda su evolución hacia la fase terminal. Sin embargo, los mejores resultados se han obtenido con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Este grupo terapéutico, se ha demostrado que el uso precoz en diabéticos adultos no hipertensos ejerce un efecto protector en el daño renal, que va más allá de su efecto sobre la presión arterial.

Para terminar, hay que tener muy en cuenta siempre el perfil del diabético para tomar cualquier tipo de decisión antes de prescribir y de derivar a especialista.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Ángel Faure Grima, Judith Guillén Ibáñez y Blanca Lagarón Cabello, del Centro de Salud de Cintrueñigo, en Navarra; Alfonso Romero Furones, Lucas Fernández del Campo y Adrián Juanes de la Peña, del centro de salud San Bernardo Armijo; Ángel Sanjurjo Fernández, Pedro Navarro Esparza y Jesús Rodríguez Irisarri, del Centro de Salud San Adrián, en Navarra; Dionisio Zaera Teja, Carlos Duque Alegre y María Asunción Herrera Izquierdo, del Centro de Salud Ávila Rural; Paloma Meras Zamarreño, Carmen De Antonio y Ana María Rodríguez Medina, del Centro de Salud Santa Marta de Tormes, y los especialistas en Medicina General Mª José Puente Cobo, Alejandro Panero Sánchez, Juan José Velasco Rodríguez y José Ramón Fernández Fonfría, del Centro de Salud Tanos, en Torrelavega.