• Martes, 16 de enero de 2018

Cribado y detección de la diabetes tipo 2, claves en poblaciones de riesgo

Los métodos de detección tanto para el cribado como para es diagnóstico de la diabetes en el centro de salud es la medición de la glucemia basal (en ayunas) en plasma venoso, considerándose que los valores iguales o mayores a 126 mg/dl obtenidos en días diferentes corresponden al diagnóstico de diabetes. Además, se emplea la determinación mediante analítica de sangre de la hemoglobina glicosilada cuyo punto de corte os 6,5%. La HbA1c fue incluida por la ADA  en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas, como es que no precisa de ayuno previo, tiene una mayor estabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día a día en periodos de enfermedad o estrés. La HbA1c además es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia basal. Entre sus desventajas se encuentra su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas del mundo y la correlación inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan alteraciones.

Es perfil de paciente con riesgo de padecer diabetes en el que hay que centrarse y realizar también determinaciones a familiares de primer grado (padres o hermanos) con diabetes o que presenten algún otro factor de riesgo cardiovascular,  como hipertensión, dislipemia, tabaquismo u obesidad.

Con respecto a la diabetes gestacional, se lleva a cabo la sobrecarga oral con 75 de glucosa entre las semanas 24-28 de gestación. Una determinación mayor de 180 mg/dl a los 60 min de la ingesta de la glucosa se considera positiva y menor de 140 mg/dl es negativa, entre esos valores se aconseja la realización de una curva completa (sobrecarga de 150gr de glucosa a determinar a los 60 y 120 min).

Existe evidencia a través de ensayos clínicos aleatorizados en los que se evalúa el cribado como intervención que se reduce la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. Así, en un documento del National Screening Committee Norteamericano se recomienda mantener el cribado dentro del contexto de la valoración del riesgo cardiovascular.

Desde 1997 se identifican dos grupos de población en los que los niveles de glucemia no cumplen criterios de diabetes pero tampoco pueden ser considerados normales. Se trata de individuos con glucemia basal alterada (GBA) o con intolerancia a la glucosa (ITG), y para ambos se usa el término prediabetes, por el alto riesgo de desarrollo de ésta en el futuro.

Distintas opciones

Por eso, existen varias estrategias para el cribado de la diabetes que permiten detectar situaciones de prediabetes. Entre estas se encuentra el cribado oportunista con el que mediante la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2, por ejemplo a partir de una edad o de un índice de masa corporal, se pueden detectar casos; la utilización de reglas de predicción clínica para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o historia clínica informatizada y el uso de escalas de riesgo o cuestionarios para la detección de prediabetes y DM2 como sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que. en una segunda etapa, la prueba de glucemia se puede realizar de manera más eficiente.

Cribado

El cribado debe realizarse en sujetos asintomáticos de cualquier edad, con IMC por encima de 25 y con factores de riesgo cardiovascular. En pacientes sin estos factores de riesgo, se comenzará el cribado a los 45 años. Si el test es normal se repetirá al menos cada tres años Para el cribado de la diabetes 2 son apropiadas cualquiera de las determinaciones glicosilada, glucemia en ayunas o glucemia a las dos horas del test de sobrecarga oral con 75 gr de glucosa. Si se detecta prediabetes, hay que valorar y tratar, si fuera necesario, otros factores de riesgo cardiovascular. No se recomienda el cribado poblacional de individuos asintomáticos pos su escasa relación coste-efectividad. La escala de riesgo de diabetes más difundida en Europa se denomina FINDRISC.

Algunos trabajos justifican el cribado de diabetes 2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una frecuencia anual en personas con alto riesgo de padecer la enfermedad. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con glucemia basal cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular o el cribado con el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la glucemia basal cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15.

Sospecha

Y es que el cribado va dirigido a los pacientes en los que se sospecha dicha patología o en los que asocian otras comorbilidades, ya sea a nivel cardiaco, renal, pulmonar. La curva de glucemia se reserva para pacientes donde, a pesar de la sospecha clínica, la determinación de glucemia basal está en rango normal.

En cuanto a los programas de prevención cardiovascular, son varios los que se llevan a cabo en los distintos centros de salud y áreas sanitarias. Los más frecuentes son los dedicados a la deshabituación tabáquica, a la obesidad, a la dislipemia y al control de la hipertensión arterial.

Y es que la informatización de la historia clínica en Atención Primaria proporciona un gran potencial para la investigación. Las bases de datos clínicos aportan grandes muestras de personas, con una amplia cantidad de información, permiten seguimientos de larga duración y tienen un coste muy inferior al de los estudios de cohortes o casos y controles convencionales. Los datos son validados de forma rutinaria y por personas independientes de las que los recogen. Los datos son representativos de la práctica clínica, puesto que se seleccionan en tiempo real. Los tipos de estudio que permiten generar estas bases de datos son muy amplios: desde estudios epidemiológicos descriptivos, estudios de farmacovigilancia, estudios de costes, estudios ecológicos, estudios de casos y controles y estudios de cohortes, hasta la realización de ensayos clínicos.

Costes en conjunto

Pero los médicos de Atención Primaria no tienen acceso a los costes de los programas de cribado ni de las pruebas diagnósticas que incluyen, pero desde las instituciones y a través de los diferentes estudios siempre se ha recalcado que los costes son infinitamente menores a los costes económicos, pero sobre todo de calidad y años de vida derivados de las complicaciones de la progresión de la diabetes, tanto de la microangiopatías como de las macroangiopatías. Porque una diabetes mal controlada a los 15 años de evolución de la enfermedad favorece la retinopatía, pero su detección precoz y el tratamiento con fotocoagulación con láser disminuiría el 60% el riesgo de pérdida de visión.

En cuanto a la nefropatía diabética, hay que recordar que es la causa más importante de enfermedad renal terminal, y cerca del 20% de los diabéticos acaban incluidos en programas de diálisis.

La neuropatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes, un 40%, en sus diversas formas con el consiguiente gasto en fármacos analgésicos de segundo y tercer escalón.

Aproximadamente el 75% de los diabéticos mueren a consecuencia de una enfermedad cardiovascular y los diabéticos tienen 3 veces más de riesgo de presentar tanto enfermedad cardiaca como cerebrovascular que la población general, sobre todo si presenta algún factor de riesgo cardiovascular añadido.

El pie diabético y arteriopatía periférica constituyen la principal causa de amputación no traumática, y la dermatopatía diabética se refleja en un gran número de alteraciones cutáneas relacionadas con la presencia de diabetes como son la necrobiosis lipídica, buslosis diabeticorum, granuloma anular, eritema diabético, piel amarilla, piel cérea, candidiasis, piodermitis, eritrasratas, xamtomas, etc..

También hay que contemplar los ingresos que suponen las complicaciones agudas de la diabetes, como la hipoglucemia e hiperglucemias tanto como cetoacidósis diabética como descompensación hiperosmolar no cetósica o como acidosis láctica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Francisco Serrano Sánchez, Pedro Vélez Morgado, Emilio Cintado Castizo, Javier Becerra Girol, Eduardo Berciano Márquez, Joaquín Gallardo Sanguino, Manuela Bustos Buenestado, Rafael Sarmiento Lara, Manuel Guisado Quintana, Juan Luis Lemus Gallego, Antonio Cabanillas Valenzuela, María José Muero García, Julio Caparrós Almendro, José Ponce Martínez, Luis María López González, Alfredo Márquez Sánchez, José Ignacio Calles Romero y Manuel Carrascal Corrales.

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