• Martes, 12 de diciembre de 2017

Dieta y ejercicio, pilares básicos para manejar la hiperglucemia

La hiperglucemia es el elevado nivel de azúcar en sangre y se deriva del término griego  que significa sangre demasiado dulce. El alto nivel de glucemia aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa, aunque la hiperglucemia también se presenta cuando el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente. Pero, hay otra serie de causas que pueden originar hiperglucemia, como es en personas con diabetes tipo 1, que no se han inyectado la cantidad suficiente de insulina; en sujetos con diabetes de tipo 2, quizás su organismo sí cuente con la cantidad suficiente de insulina pero no es tan eficaz como debería serlo; en mujeres embarazadas, la llamada diabetes gestacional; cuando un individuo probablemente comió más de lo debido o realizó menos actividad física de la programada, entre otras.

Como señales indicativas de que se sufre hiperglucemia pueden ser el alto nivel de azúcar en sangre, en orina, ganas frecuentes de orinar, tener más sed de lo normal, cansancio, pérdida de peso, dolor abdominal, hambre, irritabilidad y visión borrosa.

Si un paciente ya está diagnosticado de diabetes y bien controlado y aparece de manera impactante una hiperglucemia es un signo que alerta sobre la existencia de un problema agudo intercurrente. Puede tratarse de las dos complicaciones agudas de la diabetes, más frecuente en la tipo 1, la cetoacidosis y la situación hiperosmolar que requieren habitualmente derivación al hospital, pero con su detección precoz y el inicio de las medidas terapéuticas antes y durante el traslado resultan cruciales para acortar la evolución.

Manejo del problema

Para tratar la hiperglucemia, lo primero que hay que hacer es comprobar el nivel de glucosa en sangre. Si los niveles están por encima de los 240 mg/dl se puede realizar la prueba de cetonas en sangre u orina. Seguramente convendría una inyección de refuerzo para controlar y disminuir el nivel de glucosa.

Como medidas más habituales para corregir la hipoglucemia cabe destacar, según todas las guías, en primer lugar dieta, después ejercicio y posteriormente se evalúa iniciar tratamiento farmacológico.

La metformina constituye la base del tratamiento de la diabetes 2 en cualquier grupo de edad, incluyendo los pacientes de edad avanzada, especialmente si presentan un IMC elevado. No suele inducir hipoglucemias y es el único antidiabético que ha demostrado ser potencialmente beneficioso en pacientes con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca estable.

En ancianos puede asociarse a intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit de vitamina B12. Además, el empleo de la metformina en ancianos está frecuentemente limitado por la presencia de enfermedades asociadas que contraindican su uso, como es en pacientes con filtrado glomerular < 60 mL/min, pero su utilización parece segura en sujetos con filtrado glomerular entre 30 y 60 mL/min.

También hay que tener en cuenta que aunque la acidosis láctica es poco frecuente, se debe recordar que casi la mitad de los pacientes de edad > 65 años presenta deterioro de la función renal no diagnosticado.

Por tanto, es muy importante monitorizar periódicamente la función renal en los pacientes ancianos tratados con metformina y reducir la dosis si el filtrado glomerular es < 5 mL/min o suspenderla si es <30 mL/min.

Además, se debe evitar el uso de metformina en situaciones de hipoxia tisular, enfermedad aguda intercurrente, insuficiencia respiratoria, disfunción cardiaca aguda, insuficiencia hepática, administración de contrastes yodados o riesgo de insuficiencia renal funcional. Por otro lado, su utilidad está muy limitada en pacientes con anorexia y bajo peso. Hay que tener en cuenta que en el 5% de los pacientes es preciso suspenderla por mala tolerancia gastrointestinal, porcentaje que  puede ser superior en pacientes ancianos.

Avances

No obstante, en los últimos años ha habido grandes avances en el campo de la diabetes, pero sin lugar a dudas la aparición de los inhibidores de la DPP4 ha supuesto un punto de inflexión. Son una buena opción por su eficacia, seguridad, menor riesgo de hipoglucemias y, lógicamente, por que no producen aumento de peso. Con todo ello y sin lugar a dudas, hoy son fármacos de elección a la hora de tratar la diabetes tipo 2.

En cuanto a la prevención de las hiperglucemia, la dieta y el ejercicio son los mejores aliados, ya que el ejercicio regular ha demostrado mejorar la glucemia, reducir el riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso y mejorar la sensación de bienestar. Por eso, la educación para la diabetes debe ser un pilar fundamental. 

No obstante, hay que tener en cuenta que existen circunstancias especiales que hacen que se modifiquen algunos aspectos de la dieta y/o del ejercicio físico, como es en presencia de hipertensión arterial, que se aconseja moderar el control de sal en la dieta, prudencia en la prescripción del ejercicio físico, especialmente en situación de descompensación de la tensión; ante la aparición de macro o microalbuminuria no es necesario reducir la ingesta de proteínas por debajo de la dieta estándar, el 15 %; si hay insuficiencia cardiaca y edemas habrá que limitar la ingesta de sal y de líquidos, así como adaptar la actividad física valorando la tolerancia al ejercicio; con desnutrición habría que aumentar el aporte calórico de la dieta para requilibrar el balance energético, y mantener el ejercicio físico leve, especialmente si existe afectación funcional, con una progresión lenta, según la recuperación, y en caso de neuropatía, cuidar especialmente las condiciones del ejercicio para minimizar riesgo de lesiones.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Oreste Vaccari, Francisca Quirós Expósito, María Victoria Carrasco Roncero, Juan Jesús de Tapia  Polo y Pedro Baltasar Ríos, del Centro de Salud Alta Resolución, de Trujillo; Trinitario Mateos Romero, Antonio León Lambea, Carlos Elías Becerra, Ignacio Araujo Ramos y Francisco Javier Rafael De la Cruz Rodríguez, del Centro de Salud de Navalmoral de la Mata; los especialistas en Medicina Familiar Jorge Antonio Benain Ávila, Moises Morely Levy, Antonia Angulo Morales y Antonio Fernández Llebrez Castaño, y los endocrinólogos  José David Fernández Arias y Rida Nagib Raya, del Centro de Salud Polavieja, en Melilla, y Jose Enrique Fernández Molle, Sergio Niño Bernal, Eugenio Sánchez López, Mariano Renedo Cava, Yussef Abu El Wafa Vaca y José Manuel Pérez Rivera, de Jerez de la Frontera.

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