• Lunes, 11 de diciembre de 2017

La educación es clave para evitar las hipoglucemias en el anciano con diabetes 2

Las hipoglucemias en el anciano están infradiagnosticadas por  falta de reconocimiento de los síntomas o porque éstos se atribuyen a otras causas. Así, la hipoglucemia se define por la triada de Whipple (síntomas compatibles, glucosa plasmática generalmente inferior a 50 mg/dl  y alivio sintomático tras la corrección de la glucosa plasmática). Por eso, en el anciano diabético hay tres problemas: empiezan a aparecer los síntomas a niveles más bajos de glucemia, el daño orgánico en estos pacientes aparece con glucemias más elevadas que en población no anciana, lo que hace que cualquier episodio de hipoglucemia presente un riesgo mayor de daño orgánico, y la disminución de la capacidad del anciano para reconocer el episodio de hipoglucemia, puesto que en los ancianos los síntomas de hipoglucemia son más atenuados y pueden simular episodios vasculares o más infrecuentemente alteraciones de conducta.

Entre las causas, hay que destacar cambios fisiológicos por la edad, morbilidad, insuficiencia renal, polifarmacia e interacciones medicamentosas, deterioro cognitivo y funcional, hospitalizaciones e institucionalización, malnutrición, tratamientos con insulinas o sulfonilureas de acción prolongada, enfermedad aguda interrecurrente y alteración de la respuesta reguladora.

Síntomas

Con respecto a los síntomas, hay que enumerar temblor, palpitaciones, ansiedad, sudoración, hambre, hormigueos, confusión y torpeza, astenia, comportamiento alterado, convulsiones, mareo, coma, falta de atención, coordinación alterada, diplopía, visión borrosa, alteraciones del habla, focalidad motora y focalidad sensitiva.

Para disminuir el riesgo de hipoglucemias se debe individualizar el tratamiento. Para ello, hay que reconocer cuales son los pacientes con mayor riesgo  de complicaciones en los que se debe intensificar el tratamiento y cuales son los que tienen más riesgo de sufrir hipoglucemias.

Asimismo, se deben tener en cuenta los fármacos antidiabéticos con mayor capacidad de producir hipoglucemias, ya que son más frecuente con el tratamiento con insulina y fármacos secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas). Tienen menor tendencia para producir hipoglucemia la metformina, los inhibidores de la alfaglucosida, tiazolidinodionas (rosiglitazona, pioglitazona), los agonistas de péptido glucagón like (GLP1), los inhibidores de la dipeptidyl-peptidasa 4 (IDPP4), los inhibidores sodio-glucosa co-transportador 2 (ISGLT2). Cuando el paciente ha tenido un episodio de hipoglucemia tiene mayor riesgo de reincidir en poco tiempo por falta de respuesta de los mecanismos fisiológicos compensadores.

Daño cerebral

Hay que tener en cuenta que el cerebro es altamente dependiente del aporte sanguíneo de glucosa, por lo que se pueden producir daños neuronales irrecuperables que aumentan con cada episodio de hipoglucemia. Con glucemias menores de 20 se produce un coma hipoglucémico con cese de la actividad cerebral eléctrica. Así, puede darse una mayor incidencia de ictus, de deterioro cognitivo e incremento del riesgo de demencia y mayor incidencia de síndromes coronarios agudos y taquiarritmias graves. También, se debe prestar especial atención a las caídas con aumento del riesgo de fracturas  sobre todo de cadera que ocurre principalmente en ancianos sarcopénicos y muy frágiles con el consiguiente empeoramiento drástico de la funcionalidad, empeoramiento de su calidad de vida por discapacidad y del pronóstico vital  del paciente anciano.

Por eso, en los ancianos con un índice de hemoglobina glicosilada más baja, debido a las hipoglucemias,  se dispara el riesgo cardiovascular con infarto agudo de miocardio e ictus. La funcionalidad de los adultos mayores con diabetes 2 se relaciona con el control glucémico. El papel que juega la hipoglucemia en la etiopatogenia de síndromes geriátricos, como las caídas y el delirium, permite establecer una relación directa entre los episodios de hipoglucemia y el deterioro funcional de los ancianos diabéticos.

Relación hipoglucemia-demencia

La interrelación entre diabetes e hipoglucemia con deterioro cognitivo y demencias es muy controvertido, si bien la asociación entre diabetes y demencia está clara, la relación entre hipoglucemia y riesgo de desarrollar demencia y/o deterioro cognitivo está todavía sujeta a discusión. Existen varios estudios que concluyen que la demencia es un factor de riesgo de hipoglucemia pero sin evidencia de que los episodios de hipoglucemia contribuyeran a desarrollar deterioro cognitivo. Así, un trabajo publicado en JAMA (Whitmer y cols) sobre una cohorte de 16.667 diabéticos tipo 2 con una edad media de 65 años muestra que 1.822 pacientes desarrollaron demencia y 1.495 tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia grave, vieron como aumentaba el riesgo relativo de desarrollar demencia, ajustado por edad, tratamiento, comorbilidad y años de evolución. En esa misma revista, se publicó otro estudio en 2013 en donde se evidenció una relación bidireccional en más de 3.000 ancianos de raza negra y blanca de entre 70 y 79 años. En este estudio, dirigido por la Dra. Yaffe, se concluyó que la demencia ocurre en pacientes con diabetes mellitus y puede influir negativamente en el rendimiento cognitivo. El deterioro cognitivo, a su vez, puede poner el peligro la gestión de la diabetes y conllevar a la presentación de hipoglucemias. Los pacientes que presentaron un episodio hipoglucémico tenían un riesgo hasta dos veces mayor de desarrollar demencia en comparación con los que no padecían esta complicación de la diabetes, de la misma manera, los ancianos con diabetes que desarrollaron demencia presentaron más del doble de riesgo de sufrir una hipoglucemia que aquellos sin deterioro cognitivo. Por tanto, se concluye la existencia de una asociación recíproca entre hipoglucemia y demencia en adultos mayores con diabetes mellitus.

Sin embargo, el paciente en general y el anciano en particular no es consciente de este grave problema. Por eso, es importante al tratar al anciano, su diabetes, ajustar los objetivos del tratamiento a la situación real del anciano, su esperanza y calidad de vida,  tener en cuenta sus características personales. De esta forma, los objetivos de control de tratamiento deben ser más laxos y evitar la yatrogenia y las interacciones sobre todas las cosas, y estar siempre muy pendientes de evitar estas hipoglucemias, que a veces tienen consecuencias fatales. En este sentido, hay que reforzar el empleo de fármacos que han demostrado menor índice de hipoglucemias y ofrecer educación diabetológica tanto al anciano como a su cuidador.

Manejo integral

No se puede olvidar un abordaje integral del paciente anciano con diabetes, basado en un  control global de los factores de riesgo cardiovascular. De hecho, el control de tabaquismo, la  HTA y la dislipemia en el anciano proporciona mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada. Igualmente, existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y antiagregantes en ancianos en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse.

En este contexto, el tratamiento de la diabetes en el anciano representa un  importante reto tanto desde el punto de vista clínico como de la salud pública. Dada la gran heterogeneidad en la población anciana, que incluye sujetos con muy diferente capacidad funcional y cognitiva, comorbilidad y con muy diferente expectativa de vida, resulta crucial realizar una valoración global del anciano desde una perspectiva biopsicosocial y abordar íntegramente los factores de riesgo cardiovascular, planteando objetivos personalizados del control glucémico.

Modificar el estilo de vida

Así, hay que comenzar con las modificaciones en el estilo de vida. En caso de que sean insuficientes, el tratamiento de elección dada su seguridad, efectividad  y coste-eficacia, es la metformina. En caso de insuficiencia renal con filtrados menores de 60 ml/min, contraindicación o intolerancia, debe considerarse el tratamiento con inhibidores de la DPP4, una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia. Si la monoterapia no alcanza el objetivo de control, la asociación con un inhibidor de la DPP-4,es preferible, por su menor riesgo de hipoglucemia. En pacientes con mala tolerancia a metformina que precisen terapia oral combinada, la opción más recomendable sería la de un inhibidor de la DPP-4.

Cuando con dos fármacos orales no se consiguen los objetivos de control, se plantea si asociar un tercer fármaco u una insulina basal. Los análogos de GLP-1 pueden considerarse en ancianos sin fragilidad con diabetes 2 y obesidad, cuando la pérdida de peso sea prioritaria. En los pacientes que requieren tratamiento insulínico, la opción más segura es la adición al tratamiento de una insulina basal. Si con la insulina basal no se consiguen los objetivos de control, será necesario intensificar el tratamiento insulínico.

En general, los ancianos con capacidad funcional y cognitiva conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades asociadas y con buena expectativa de vida, se recomienda un objetivo de control de HbA1C de 7-7,5%.En cambio, en anciano frágil, los objetivos de control no han de ser tan estrictos (HbA1C 7,6-8,5%).

Los nuevos medicamentos han disminuido ostensiblemente las hipoglucemias, como los inhibidores de la DPP-4, los análogos de las incretinas y los inhibidores de la bomba de glucosa a nivel renal son unos tratamientos muy esperanzadores para evitar las hipoglucemias en los ancianos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Susana Duce Tello y los endocrinólogos Alejandra Duran Rodríguez  Hervada, Natalia Pérez Ferre,  Myriam Partida Muñoz y  Celestino Rodríguez Jiménez, del Hospital 12 de Octubre, de Madrid; los médicos de familia Pilar Gil Díaz, Arancha Montilla Bernabé, Paola Tovar García, Julia Calleja Cuadrado y Carmen Cruz Muñoz; Mª Carmen Martín Romero, Eva Mª Gordo Romero y Carina Álvarez de Monrego, del Centro de Salud Joaquín Rodrigo; José Mª Ferrer García-Borras, Enrique Pereda Arregui y Antonino Román Martínez, del Centro de Salud Almendrales, y Mercedes  Ricote Belinchón, Ana Alayeto  Sánchez, Consuelo Sánchez Sánchez e Inmaculada González García.

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