• Miércoles, 12 de diciembre de 2018
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El abordaje de la diabetes 2 debe ser integral

biopsia ósea

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. El estudio di@bet.es estima la incidencia de DM2 en España en 11,58 casos/1000 personas-año; es decir, 386.003 casos nuevos al año. El riesgo de padecer DM2 se ve determinado por la interacción de factores genéticos y metabólicos. Este riesgo se eleva cuando factores étnicos, antecedentes familiares o de diabetes gestacional se combinan con la presencia de edad avanzada, sobrepeso y obesidad, malos hábitos dietéticos, falta de actividad física y tabaquismo. Se sabe que una dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y no fumar previenen la DM2 o retrasan su aparición. Las causas del incremento de la prevalencia de la DM2 son múltiples, pero en su mayor parte están relacionadas con el aumento de la esperanza de vida de la población y con los cambios en los hábitos de vida saludable de las últimas décadas.

Un perímetro de la cintura aumentado y un índice de masa corporal con criterios de sobrepeso y obesidad son los factores de riesgo que más se asocian con la DM2. Las tasas de sobrepeso y obesidad en España están entre las más altas de Europa y ésta podría ser una de las causas principales del aumento de la incidencia y prevalencia de diabetes en nuestro país. El exceso de grasa corporal suele ser el reflejo del régimen alimentario y de la actividad física.

Actualmente, un gran porcentaje de la población española realiza dietas con un consumo elevado de grasas a expensas de ácidos grasos saturados, alimentos y bebidas ricas en azúcares asociado a insuficiente ingesta de frutas y verduras. Esto es especialmente importante en los niños, en los que aumenta la probabilidad de padecer sobrepeso y obesidad. Además, la nutrición en la primera infancia influye en el riesgo de padecer DM2 en etapas posteriores de la vida.

Actividad física

Por otro lado, se sabe que la actividad física practicada con regularidad reduce el riesgo de diabetes y de hiperglucemia; es importante como factor que favorece el equilibrio energético en general, el control del peso corporal y la prevención de la obesidad. La actividad física insuficiente supone un factor de riesgo de padecer DM2. El sedentarismo hace que aumenten los casos de obesidad y de diabetes. Esto es aún más preocupante en niños. El uso de consolas y dispositivos electrónicos hace que los niños pasen menos tiempo jugando al aire libre y realizando actividad física, lo que aumenta la probabilidad de padecer sobrepeso y obesidad.

Dado que aproximadamente la mitad de los diabéticos desconoce que padece la enfermedad, es importante un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz para reducir el coste humano y el económico de la enfermedad al controlar el riesgo de complicaciones.

Inercia terapéutica

La inercia terapéutica, definida como la falta de inicio o intensificación del tratamiento, es algo a tener en cuenta. Y ya que el tratamiento es multidisciplinario la responsabilidad de evitar la inercia terapéutica debe hacerse extensible a todos los profesionales sanitarios, donde se incluye medicina y enfermería como interrelación con atención especializada y farmacia. Todo esto puede reducir las estancias hospitalarias hasta más de la mitad.

En la diabetes la inercia terapéutica puede verse favorecida por la cronicidad de la enfermedad, por el hecho de que la alteración de un parámetro pueda ser asintomática y por las altas expectativas que el profesional tiene en el tratamiento farmacológico hacen que se pueda achacar a factores del paciente y no a la no consecución del objetivo con lo que retrasaría la intensificación del tratamiento.

En este sentido, hay que apuntar que se ha visto en poblaciones muy frecuentadoras que no por aumentar el número de visitas haya mejorado la inercia, por lo que se recomienda fijar objetivos de acuerdo con el paciente explicándole que si no se consiguen en la próxima visita se intensificaría el tratamiento.

También debe evitarse una actitud demasiado intervencionista cuando no hay evidencia de que sea beneficioso normalizar algunos factores de riesgo, sobre todo en pacientes de larga evolución y complicaciones ya establecidas. Por eso, las últimas recomendaciones indican ajustar el objetivo de nivel de Hba1c en función de las características del paciente.

Estilo de vida

Hay que hacer hincapié en los cambios en el estilo de vida. Practicar ejercicio físico de forma habitual aporta numerosos beneficios, puesto que mejora los niveles de colesterol, la presión arterial, ayuda a controlar el peso corporal y, especialmente, mejora la resistencia a la insulina, factor clave en el desarrollo de la diabetes. También tiene beneficios psicológicos como la disminución de los niveles de ansiedad o el aumento de la autoestima y la autoconfianza.

El objetivo principal es incrementar el gasto energético global. Por tanto, cualquier ejercicio físico aportará beneficios para la salud. Hay que intentar ser más activos en el día a día, incrementando la actividad física habitual en casa o en el trabajo y complementándolo con algunos ejercicios de carácter aeróbico, como caminar rápido, montar en bicicleta o nadar. Estos son los ejercicios que consumen más cantidad de glucosa y, por tanto, tienen un mayor efecto preventivo de la diabetes tipo 2. Al hacer ejercicio no solo se consume glucosa sino que también se estimulan las fibras musculares dándoles la capacidad de transportar glucosa al interior de las células. Se produce el mismo efecto que la insulina. Estos efectos se producen cuando el ejercicio físico realizado tiene una duración de más de 30 minutos. Además, los beneficios pueden durar hasta más de 12-24 horas después de haber finalizado la actividad. Por eso, se recomienda realizar ejercicio físico a diario o como mínimo en días alternos, para así aprovechar al máximo este efecto del ejercicio en las horas posteriores.

Alimentación

Otro punto fundamental en la prevención de la diabetes es el cuidado de la alimentación. Un buen control alimentario reduce la probabilidad de padecer diabetes a la vez que ayuda a prevenir otros trastornos como hipertensión o aumentos del colesterol, habitualmente asociados a la diabetes y que incrementan la posibilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares.

La dieta mediterránea reduce el número de casos nuevos de diabetes un 50% más que la dieta hipocalórica tradicional. Por su parte, otros estudios apuntan el beneficio de dietas con menor contenido en hidratos de carbono que las tradicionales. Consiste en modelos de alimentación equilibrada y saludable, pero en los que se reduce la cantidad y la frecuencia de aquellos alimentos más ricos en hidratos de carbono como azúcares y dulces, pero también harinas como arroz, pasta, patata, legumbres, pan y cereales. Por el contrario, se tiende a incrementar la cantidad de alimentos proteicos (como carnes, pescados o huevo) y de alimentos grasos, especialmente de aceite de oliva u otras grasas cardiosaludables. Con estos sistemas de alimentación de menor contenido en hidratos de carbono se producen pérdidas de peso corporal algo superiores a las que se consiguen con dietas hipocalóricas tradicionales por lo que pueden ser utilizadas para reducir peso corporal y así reducir el riego de diabetes tipo 2.

Pauta farmacológica

Con respecto al tratamiento farmacológico hay que apuntar a que el antidiabético oral más empleado es la metformina. Este fármaco del grupo de las biguanidas aumenta la sensibilidad a la insulina del hígado y los tejidos periféricos. A diferencia de los secretagogos, disminuye la glucemia basal y postprandial sin causar prácticamente hipoglucemia y evita el hiperinsulinismo responsable del aumento de peso. La metformina disminuye notablemente la Hb1Ac (-1,5%) y ha demostrado reducir las complicaciones macrovasculares y la mortalidad en pacientes diabéticos tipo 2, especialmente en aquellos con sobrepeso, según datos del estudio UKPDS.

La ADA en su última actualización de enero de 2016 sobre recomendaciones terapéuticas de la DM2 incluidas en el Standards of Medical Care (SMC), según las evidencias que se han ido acumulando, establece que el objetivo razonable de control de la DM2 en adultos no gestantes se encuentra en mantener una HbA1c por debajo del 7%, siendo más estricto (inferior a 6,5) en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM2 de reciente aparición, con bajo riesgo cardiovascular y sin morbilidad asociada. Un objetivo menos estricto (HbA1c inferior a 8%) se debe establecer para pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o comorbilidad asociada. Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180 mg/dl.

Se recomienda realizar determinación es de HbA1c al menos dos veces al año en personas con DM2 con buen control glucémico o cada tres meses en aquellos pacientes en los que se hagan cambios en su tratamiento o no alcancen el objetivo terapéutico.

Hipoglucemia

La ADA hace hincapié en la importancia de reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia, así como el aumento de peso. Si tras tres meses de tratamiento con metformina en dosis máximas junto con cambios en el estilo de vida no se logra el objetivo de HbA1c menor del 7%, está indicada la terapia dual. En el segundo escalón en biterapia se mantiene la metformina, pero se puede añadir en condición de igualdad cualquier otro fármaco hipoglucemiante oral o inyectable (sulfunilurea, tiazolidinediona, inhibidor de la DPP4, inhibidor de la SGLT-2, agonistas del receptor de la GLP-1, insulina), quedando la elección en manos del médico tras valorar la relación riesgo-beneficio. Como tercer escalón, si las metas de HbA1c no se alcanzan después de tres meses, propone añadir un tercer fármaco en función del tratamiento dual previo, dejando en el mismo nivel de elección la combinación preferida con o sin insulina. En este escalón cualquier combinación de tres fármacos es posible, siempre que incluya metformina. Por otro lado, si la HbA1c es mayor del 9 %, se aconseja comenzar por una combinación de fármacos o insulina directamente.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Juan Carlos Obaya Rebollar, Natividad Puche López, Paula Hernanz López, Mª Teresa Troyano Rivas, Mª Juncal Martínez Irazusta, Geoffrey Avugwi Ritho Luhunga, Mª Pilar Lurueña Lobo, Mª Carmen Rami Esteras, Mª Carmen Gervas Alcalaya y Gema Fernández Tabernero.

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