• Miércoles, 16 de octubre de 2019
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El manejo de las dislipemias debe ir ajustándose a la evolución de cada paciente

dislipemias

En líneas generales, se valora la efectividad del tratamiento de las dislipemias con los controles analíticos que permiten comprobar el descenso de los valores respecto al análisis de control inicial.

Si se comprueba un descenso de los niveles de colesterol total, LDL y TG que alcanza objetivos de control según el SCORE del paciente se mantendrá el tratamiento de forma crónica. Pero si por el contrario no se consiguen los objetivos y el fármaco ha sido bien tolerado se aumenta la dosis, dado que, habitualmente, aunque el SCORE guía a la hora de seleccionar la potencia del fármaco a elegir, no se inicia tratamiento con dosis máximas del fármaco.

Si a pesar de aumentar dosis, no se consiguen objetivos de control, hay que plantearse  cambiar el fármaco por otro que consiga mayor porcentaje de reducción en las cifras, dado que a veces seguir aumentando la dosis no produce ningún beneficio, pero sí puede facilitar la aparición de efectos secundarios no deseados. En caso de que el fármaco no sea bien tolerado, se cambiaría a otro con menor riesgo de producir efectos secundarios.

Terapia combinada

Hay que tener en cuenta que cuando la monoterapia no es suficiente y el aumento de dosis no es eficaz o aumenta las probabilidades de producir efectos secundarios, hay que plantearse dar un paso más en el tratamiento; asociar fármacos que por separado han demostrado su capacidad para reducir las cifras de C-LDL y TG, con buen perfil de seguridad y menor riesgo de interacciones que asociados ofrecen una buena sinergia farmacológica.

Esta asociación, por un lado, permite, alcanzar los objetivos terapéuticos en los casos que no se conseguiría con la monoterapia y, por otro, lograr un control global de las alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes con hipercolesterolemia asociada a hipertrigliceridemia y a un déficit de C-HLD.

Además de la ventaja de esta sinergia, hay que destacar la mejora de la cumplimentación del tratamiento en pacientes polimedicados y pluripatológicos, en los que los olvidos en la toma de medicación a veces son frecuentes y más en patologías asintomáticas, como son las dislipemias.

Las asociaciones de fármacos también son muy bien recibidas por los pacientes más jóvenes, que a pesar de tener pautado un tratamiento crónico ven simplificada su pauta.

Arsenal terapéutico

Las estatinas, que son inhibidores de HMG-CoA reductasa, son los hipolipemiantes más utilizados en la actualidad, los de primera elección para reducir los niveles de LDL. Al disminuir la concentración intracelular de colesterol, se induce un aumento en la cantidad de receptores B/E (receptores de LDL), aumentando la captación de LDL. Las estatinas, además, cumplen una función muy importante en los vasos con enfermedad ateromatosa establecida, ya que estabilizan la placa de ateroma, haciéndola menos susceptible a la ruptura y erosión. Las estatinas son los hipolipemiantes que reducen en mayor porcentaje el LDL, en un rango del 30-63 por ciento, dependiendo de la estatina, aumentan el HDL en un 5 por ciento aproximadamente, con excepción de la rosuvastatina que lo aumenta en mayor proporción. Reducen las concentraciones de triglicéridos en promedio 20-40 por ciento. La principal indicación de las estatinas es en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Por su parte, la ezetimiba es un inhibidor de la absorción de colesterol a nivel intestinal, inhibe tanto la absorción del colesterol proveniente de la dieta como el colesterol biliar. Tiene un tiempo medio de eliminación de 22 horas, se administra 1 dosis diaria de 10 mg/día. Reduce el LDL en 15-25 por ciento, tiene un efecto despreciable sobre los triglicéridos y el HDL. Se utiliza de forma conjunta con las estatinas, cuando estas no logran que el paciente disminuya los niveles de colesterol al nivel deseado.

Los fibratos provocan un aumento en la síntesis de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). Elevan el aclaramiento de los triglicéridos y, por lo tanto, son los hipolipemiantes que más reducen la concentración de estos. Además, los fibratos aumentan las concentraciones de HDL, reducen los triglicéridos en 40-50 por ciento y aumentan el HDL en 5-20 por ciento, tiene un discreto efecto de reducción sobre el LDL.

Efectos no deseados

Las estatinas presentan menos efectos adversos que los demás hipolipemiantes, siendo la toxicidad muscular su principal efecto no deseado, que aumenta cuando se utilizan en combinación con fibratos.

El tratamiento de la dislipidemia y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular continúa siendo una de las funciones más importantes de la atención médica, principalmente en el primer nivel de atención.

Pautas no farmacológicas

En cuanto al abordaje no farmacológico de las dislipemias, hay que recordar que se debe optimizar la ingesta calórica de manera que se ajuste al grado de actividad física del paciente, así como prevenir y tratar las situaciones de sobrepeso y obesidad, siguiendo un estilo de vida saludable desde el punto de vista de la prevención cardiovascular. Aquí son básicas las medidas higiénico-dietéticas. Más allá de las recomendaciones dietéticas concretas, deben tenerse en cuenta otros aspectos educacionales importantes, como la implantación de ingesta saludable entre la población infantojuvenil para crear unos hábitos sólidos desde edades tempranas.

Además de la dieta, el papel de la actividad física como factor independiente protector frente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares ha sido ampliamente estudiado. Existen estudios que ponen de manifiesto cómo estrategias que incluyen intervenciones en los planos individual, escolar y familiar pueden conducir a una mejora en la calidad de los menús en colegios o empresas, un aumento en la actividad física y una optimización de las costumbres alimentarias.

El tabaco es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden que potencia el riesgo atribuible a la hipercolesterolemia. En fumadores se observan concentraciones plasmáticas significativamente superiores de CT, TG y C-LDL combinadas con concentraciones séricas más baja de C-HDL. Este aumento del perfil lipídico puede ser responsable de al menos un 9 por ciento del riesgo adicional de presentar cardiopatía isquémica. Dejar de fumar es la medida con mejor relación coste/efectividad en la prevención cardiovascular.

Suplementos

Entre los tratamientos no farmacológicos, se sitúan los suplementos dietéticos como los ésteres de esteroles y etanoles vegetales. Se ha establecido que la máxima eficacia con respecto a la disminución del CT y C-LDL se alcanza con una ingesta de aproximadamente 2 g diarios de ésteres de esteroles y etanoles vegetales (con una disminución de los valores entre 9-20 por ciento con gran variabilidad entre individuos) y que su efecto sobre los valores de C-HLD y TG es nulo o mínimo. También hay disponibles complementos alimenticios de origen natural que pueden ayudar a reducir las cifras de CT, C-HDL y TG.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Silvia Castells Juan, Mª Dolores del Moral Chust y María Mora Moya, del Centro de Salud de Cullera, en Valencia, y José Miguel Nieto Guzmán, Antonio Lerma Domingo, José Ignacio Martínez Campos, Marcelo Carmona Valiente, Juan Carlos Marti Canales y Federico Martínez Gallego, de Jaén.