• Domingo, 18 de Agosto de 2019
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El principal objetivo del tratamiento hipolipemiante es frenar el desarrollo de la aterosclerosis

corazón

La dislipemia es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Actualmente, se dispone de diferentes alternativas (las estatinas ocupan un lugar preferente), para optimizar el tratamiento en los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

Además de la dieta y de la modificación del estilo de vida, siempre recomendables, la base fundamental para alcanzar estos objetivos terapéuticos, especialmente en los pacientes de alto o muy alto riesgo, son los fármacos hipolipemiantes. Las estatinas utilizadas a la dosis mayor recomendada o la dosis mayor que tolere el paciente para alcanzar el objetivo necesario en cada caso son la base esencial del tratamiento (clase I, nivel A). En el caso de que exista intolerancia a las estatinas, debería considerarse la utilización de ezetimiba, secuestradores de los ácidos biliares o la combinación de ambos (clase la, nivel C). Si no se alcanzan objetivos terapéuticos con las estatinas, debería plantearse su asociación con ezetimiba (clase IIa, nivel B), aunque también puede barajarse su asociación con un secuestrador de ácidos biliares (clase IIb, nivel C). En los casos de muy alto riesgo en los que no se alcance el objetivo con ninguno de estas estrategias puede contemplarse la posibilidad de utilizar un inhibidor de los PCSK9 (clase IIb, nivel C).

La principal indicación para el tratamiento de la dislipidemia es la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS), incluyendo síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica, presuntamente causada por la aterosclerosis. El tratamiento se indica para todos los pacientes con ECVAS (prevención secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria). El tratamiento habría que individualizarlo en función de cada paciente y del riesgo cardiovascular. En todos hay que hacer modificaciones en el estilo de vida.

Clasificación

A la hora de clasificarlas, hay que hablar de varios tipos, entre los que se encuentra la hipercolesterolemia límite, que es cuando los colesterol total llegan hasta 200-249 mg/dl y triglicéridos < 200 mg/dl. En la hipercolesterolemia definida colesterol total es > 250 mg/dl y triglicéridos < 200 mg/dl. En prevención secundaria y en pacientes diabéticos se habla de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl y de hipertrigliceridemia con un colesterol total < 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl. En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hipertrigliceridemia se  sitúa en valores > 150 mg/dl y en hiperlipidemia mixta el colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl.

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl, por lo que el límite de 250 mg/dl, aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria, se justifica en razones de coste efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de otros. Esta es una de las razones por las que se debe valorar globalmente el riesgo cardiovascular del paciente, considerando los siguientes FRCV: edad y sexo; historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer; consumo de tabaco; hipertensión arterial; elevación de colesterol total; descenso de CHDL y diabetes mellitus.

Objetivos terapéuticos

El principal objetivo del tratamiento hipolipemiante es frenar el desarrollo del proceso ateromatoso. Por esta razón, el tipo de intervención a desarrollar ante un paciente concreto dependerá de su riesgo cardiovascular global. En términos generales, siempre es aconsejable iniciar la intervención con medidas conservadoras, y únicamente cuando estas son insuficientes puede ser conveniente considerar el uso de fármacos.

Así, en los pacientes que presenten una hipercolesterolemia limite el colesterol total debe situarse en <200-249 mg/dl y triglicéridos <200 mg/dl con el control de otros factores de riesgo cardiovascular, como HTA, diabetes y tabaquismo.

Los pacientes con hipercolesterolemia definida, el colesterol total será de >250 mg/dl y/o triglicéridos >190 mg/dl, mientras que en prevención secundaria los niveles deberán ser aún menores con LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl.

Por su parte, en hipercolesterolemia el con colesterol total se situará en <200 mg/dl y triglicéridos > 190 mg/dl y en hipercolesterolemia mixta, las cifras serán de colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l).

En el control de los factores de riesgo cardiovascular, el farmacéutico tiene un papel clave a la hora de controlar que el paciente cumpla con la medicación, ya que controla la retirada de los medicamentos con la receta electrónica y realiza un refuerzo junto con el médico de la importancia de la cumplimentación en la toma de la medicación.

También ha de hacer un seguimiento sobre los posibles efectos adversos que el paciente pueda sufrir y aconsejar que el paciente acuda a la consulta con su médico para controlarlo.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gema Fernández Tabernero, Mercedes Hernández García y Esther Lumbreras Montero, del Centro de Salud V Centenario, y el especialista en Medicina General Francisco Javier Santos Pérez y los médicos de Familia Jaime González González, Manuel Fernández Mena, Amalia García Muñoz y Ana Carmen Gil Adrados, de Talavera de la Reina.