• Jueves, 24 de mayo de 2018
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El tratamiento de la diabetes se debe establecer considerando sus comorbilidades

Los pacientes con diabetes 2 presentan en la consulta médica una amplia gama de problemas de salud en un momento dado. En medicina, se describe la comorbilidad como el efecto de una enfermedad o enfermedades en un paciente cuya enfermedad primaria es otra distinta. Actualmente, no existe un método aceptado para cuantificar este tipo de comorbilidad.

En líneas generales, en el  diabético tipo 2 se presentan de modo simultáneo diversos factores de riesgo cardiovascular, como dislipemia, hipertensión y obesidad, siendo la asociación con la obesidad la que conlleva un mayor gasto sanitario. En su etapa inicial no produce síntomas; cuando se detecta tardíamente y no se trata adecuadamente ocasiona complicaciones de salud graves como infarto del corazón, ceguera, fallo renal, amputación de las extremidades inferiores y muerte prematura.

La comorbilidad más frecuente en estos pacientes es la hipertensión arterial, seguida por la obesidad, cardiopatía, hipoglucemias, neuropatía diabética, dislipemia, hipotiroidismo, retinopatía, nefropatía y pie diabético.

Hay que tener en cuenta que la diabetes es la principal causa de ceguera y representa el 40% de los nuevos casos de insuficiencia renal crónica terminal, otra de sus complicaciones son los casos de nefropatía diabética que han aumentado en los últimos 20 años y se la considera la primera causa de enfermedad renal crónica en el mundo. La afección crónica de presentación más temprana y común de la diabetes mellitus es la neuropatía diabética, que es una causa importante de morbilidad y muerte en los pacientes con diabetes. Las hipoglucemias son el principal efecto secundario del tratamiento de la diabetes en los ancianos, dada su mayor predisposición a padecerlas y por sus graves consecuencias en esta población, como es el detrimento de la calidad de vida, caídas, fracturas, deterioro cognitivo, episodios cardiovasculares. Por tanto, se deberán priorizar, en la medida de lo posible, aquellas terapias que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos.

Prevalencia en añosos

La prevalencia de diabetes se incrementa con la edad. En España, casi un tercio de los sujetos mayores de 75 años presentan diabetes y dado el envejecimiento poblacional es previsible que en el próximo futuro se observe un marcado incremento de los casos de diabetes en edades avanzadas. Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos, como son la fragilidad, deterioro funcional, deterioro cognitivo, depresión, caídas, incontinencia urinaria, dolor persistente, polifarmacia, que los ancianos de su misma edad sin diabetes.

En la actualidad, se prescribe un tratamiento individualizado al paciente considerando sus comorbilidades y sus hábitos. Siempre hay que intentar evitar la incidencia terapéutica, implicar al paciente en las decisiones y marcarse objetivos alcanzables y razonables. También hay que tener en cuenta el abordaje multidisciplinar, controlar FRCV, adherencia terapéutica y promover cambios en el estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas.

En este contexto, la educación del paciente continúa siendo el componente más importante del tratamiento, también el más difícil de ejecutar y la meta más dura de alcanzar.

Seleccionar tratamiento

A la hora de elegir el tratamiento antidiabético oral, el criterio para la selección de un fármaco debe incluir no solo las características clínicas del paciente (estado de la enfermedad que se refleja en el grado de hiperglucemia, peso del paciente, edad, función renal, etc.), sino también las propiedades farmacológicas de los distintos fármacos disponibles (mecanismo de acción, efectos adversos, perfil de seguridad).

En la diabetes tipo 2, la clave del tratamiento debe ser la prevención, con la modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio físico. La estrategia terapéutica del anciano con DM2 debe individualizarse en función del objetivo planteado. La dieta y el ejercicio son importantes en todas las edades, por lo que deben ser incluidas recomendaciones en todas las etapas de la diabetes. La metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elección, aunque es importante monitorizar periódicamente la función renal y suspenderla ante enfermedades intercurrentes o el uso de radio contrastes. Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil de eficacia, tolerancia y seguridad, pueden recomendarse como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos, cuyo uso está limitado por el riesgo de hipoglucemias. Los análogos de insulina reducen el riesgo de hipoglucemias en comparación con la insulina humana (NPH, regular), por lo que en general su uso es preferible en ancianos. El control global de los factores de riesgo cardiovascular es importante en los pacientes ancianos con diabetes y de hecho proporciona mayor reducción de la morbimortalidad que el propio control glucémico. Igualmente, existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y antiagregantes en ancianos en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse.

Así, la educación es la piedra angular del tratamiento. La información y conocimientos sobre la diabetes, entrenar y adiestrar en la adquisición de habilidades y hábitos que conciencien sobre problema son elementos básicos que permiten al paciente lograr cambios en su estilo de vida, para una mejor atención en su estado de salud. Es fundamental para controlar la enfermedad y disminuir las complicaciones.

La correcta nutrición y el ejercicio físico son elementos indispensables en el control del paciente con diabetes tipo 2. Además, a la hora de elegir el tratamiento farmacológico hay que tener en cuenta que existe un amplio grupo de medicamentos con características farmacológicas variadas. El surgimiento de nuevas terapias ayuda a mejorar la calidad de vida de los enfermos, por lo que su conocimiento brinda al médico múltiples alternativas en el manejo del paciente diabético, tanto en la atención primaria, como en la secundaria.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Casals, Juan Cerdá y Edurne Serra, de Manresa, y Alonso Sancho Tomás, Pilar Biendicho Palau, Nuria Vila Jove y Jaume Cortés Genesca, de Balaguer.

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