• Jueves, 19 de septiembre de 2019
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El tratamiento de las dislipemias debe ser individualizado

dislipemias

Las dislipemias (hipercolesterolemia) son uno de los factores más importantes que aumentan el riesgo cardiovascular, ya que se produce un desajuste metabólico que puede conducir a diversas enfermedades, especialmente las centradas en las arterias coronarias. Un colesterol elevado no conduce al desarrollo de la enfermedad de forma inmediata, sino que su persistencia en el tiempo o su falta de tratamiento hace que aparezcan, entre otras patologías, accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares. En la actualidad, es fundamental establecer un diagnóstico precoz de dicha alteración metabólica y de instaurar de forma rápida el tratamiento adecuado para su prevención. Mediante el sistema SCORE y tomando los niveles de colesterol total se puede hacer un cálculo de riesgo cardiovascular a largo plazo.

Un simple análisis de sangre determina colesterol total, C-LDL, C-HDL y triglicéridos. Los valores elevados de C-LDL son los más aterogénicos y el C-HDL elevado actúa como compensador. Para pacientes con alto riesgo cardiovascular y diabéticos tipo 1 se recomienda el objetivo de C-LDL por debajo de 70mg/dl, y en pacientes con un riesgo moderado, el objetivo de C-LDL debe estar en un rango de entre 70 y 135 mg/dl. Con respecto al C-HDL, cuanto más bajo esté, más constituye un factor de riesgo entendiendo por estos valores inferiores, por debajo de 40mg/dl y 48mg/dl en mujeres. En general, lo importante es una pauta terapéutica para la reducción del C-LDL y triglicéridos, igualmente aterogénicos.

Mal control

Entre el 50 y el 69% de los españoles tienen hipercolesterolemia y en su mayoría no están bien controlados, según la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. La probabilidad de tener colesterol alto es mayor si existen antecedentes familiares de cardiopatías coronarias, accidentes cerebrovasculares u otras enfermedades relacionadas con el colesterol. Además, la edad o una menopausia temprana en la mujer también predisponen a padecer estos problemas.

Para controlar los niveles de colesterol es necesario tener unos hábitos de vida saludables, relacionados con una alimentación sana y variada.

Los tratamientos para reducir el colesterol son muy seguros y han demostrado en multitud de estudios que reducen el riesgo cardiovascular. Las estatinas son los fármacos más empleados. Tienen algún efecto secundario, pero se compensan por los beneficios en la reducción del riesgo. Se ha visto que con el tratamiento con estatinas pueden aparecer problemas musculares, fácilmente reversibles al reducir la dosis o retirada del fármaco. Los efectos secundarios musculares graves son extremadamente infrecuentes. También se han registrado elevación de las transaminasas. Aunque se puede asociar con elevaciones de estos parámetros de la analítica, suelen ser poco relevantes, infrecuentes y reversibles. Su uso en pacientes con incremento de grasa en el hígado es seguro. Otro de los efectos no deseados es un ligero aumento del riesgo de diabetes.

Variaciones según la edad

Por su parte, la hipertrigliceridemia se define como el exceso de triglicéridos en la sangre. Aunque los niveles de triglicéridos varían con la edad, se considera que un nivel es normal si es menor que 150 mg/dL.

Los valores superiores a 200 mg/dl determinan ya el diagnóstico y a veces estos valores se presentan sin un aumento significativo del colesterol total, como en el caso de la hipercolesterolemia. Un aumento de triglicéridos eleva el riesgo cardiovascular por sí mismo; más en mujeres que en hombres. Los triglicéridos elevados están asociados a factores genéticos, como la hipercolesterolemia familiar, y a la presencia de otras enfermedades, como la diabetes. Por tanto, las causas pueden ser primarias, como la hiperlipidemia mixta primaria, hipertrigliceridemia familiar o la hiperlipoproteinemia familiar combinada, y secundarias, como la obesidad, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, enfermedad renal, sedentarismo o dietas altas en grasas. La hipertrigliceridemia, en valores superiores a 1000 mg/dl, puede producir determinadas patologías, como la pancreatitis aguda o alteraciones celulares.

En sí misma, es asintomática. Su detección se produce cuando la enfermedad ya se encuentra en una etapa avanzada, manifestándose entonces los síntomas derivados de las complicaciones asociadas a la enfermedad.

Prevención

La prevención de la dislipemia empieza por llevar los controles adecuados respecto de los valores de colesterol total, C-HDL, C-LDL, los triglicéridos y la relación entre el C-LDL y el cHDL. Las visitas periódicas al médico con los oportunos controles, junto a un estilo de vida, son claves a la hora de controlar al paciente.

En la prevención, se apuesta por ejercicio regular, prescindir del tabaco y cuidar la dieta, básicamente con una dieta hipocalórica.  Es preferible sustituir todo tipo de grasas animales por aceite de oliva, aguacates o almendras como fuente alternativa de grasas.

El tratamiento de la dislipidemia debe ser individualizado y atendiendo a las características del paciente y a la variedad de las consecuencias que puede desencadenar la enfermedad.

Seguimiento clínico

En cuanto a la dislipemia aterogénica, hay que recordar que es un reconocido factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en la práctica clínica frecuentemente está subestimada y, en consecuencia, infratratada e infracontrolada, por lo que el paciente con dicha dislipidemia requiere un seguimiento clínico similar al del paciente con hipercolesterolemia, así como su derivación a una unidad especializada si fuera necesario.

Se debe intentar siempre la corrección de la dislipidemia aterogénica mediante cambios de estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física y, cuando sea preciso, tratamiento hipolipemiante adicional. Si bien las estatinas son los fármacos de elección para la prevención cardiovascular, ante la presencia de una dislipidemia aterogénica debería considerarse la combinación de estatina con un fibrato, siendo el fenofibrato el más indicado.

En este contexto, hay que recordar que la dislipidemia aterogénica se caracteriza por un incremento de los niveles de triglicéridos totales y de triglicéridos unidos a un descenso de los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL), y niveles de lipoproteínas de alta densidad (LDL) normales o poco elevados. Debido a estas características, su tratamiento sería una combinación de estatinas con fenofibrato, ya que si se trata solo con estatinas existe un riesgo residual que aumentaría el riesgo cardiovascular.

Riesgo cardiovascular

Con respecto al riesgo cardiovascular, hay que tener en cuenta que la elevación de LDL y de triglicéridos son situaciones asociadas a un incremento de riesgo para accidentes cardiovasculares que puede ser exacerbada si existen niveles bajos de HDL. Tanto triglicéridos como HDL deben ser cuantificados para evaluar el riesgo residual de origen lipídico en pacientes tratados con estatinas y  el colesterol no HDL puede ser un mejor marcador de riesgo que el CLDL.

Los especialistas señalan que las lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos requieren atención especial como factores de riesgo, más que los triglicéridos aislados, que se consideran simples marcadores. En la práctica, el colesterol no HDL y los triglicéridos sin ayunas pueden ayudar a valorar el riesgo.

Con respecto a la dislipemia mixta, hay que recordar que se trata de dislipemias de causa genética y presentan triglicéridos y/o colesterol total elevados. La hiperlipemia familiar combinada es la más frecuente, con un riesgo moderado de enfermedad arterial coronaria y alto de pancreatitis. La disbetalipoproteinemia es mucho menos frecuente que la anterior. Se trata de una enfermedad arterial coronaria prematura con un riesgo incrementado de pancreatitis, objetivando en estos pacientes xantomas tuberosos y planos en los pliegues palmares. Ambas entidades deben ser consideradas para tratamiento hipolipemiante.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ignacio Calle Romero, del Centro de Salud Aljaraque; José Antonio Novalio Gómez, del Centro de Salud Punta Umbria, Juan Fontenla Grove, del Consultorio Rosal de la Frontera; José Luis Cuadri Montiel y Manuel Rodríguez Navarro, del Consultorio Rociana del Condado; los médicos generales Juan Jesús de Tapia Polo, Francisco Javier Rafael de la Cruz Rodríguez y Carlos Elias Becerra, del Centro de Salud de Navalmoral de la Mata, y Emilio Ruiz Jarillo, Oreste Varcari, José María Villanueva Rebollo y Manuel Cancho Haña.