• Lunes, 21 de enero de 2019
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El tratamiento se debe adaptar a cada diabético en función de sus necesidades

diabetes

En el tratamiento de los pacientes con diabetes existen varias dudas sobre la conveniencia o no de implantar aproximaciones terapéuticas con determinados fármacos. Para un importante número de profesionales, los fármacos análogos de GLP-1, que producen reducción de peso, son una excelente opción siempre que la diabetes se asocie a obesidad, pero su alto coste y la forma de administración están restringiendo su uso.

También son una buena opción en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlados con metformina y con un IMC >30. Sin embargo, hay que tener cuidado en pacientes mayores de 75 años con comorbilidades y situaciones de riesgo, por esa posibilidad de reducción de peso. En cualquier caso, están suponiendo un importante avance en el tratamiento de la diabetes.

En pacientes con DM 2, hipertensión y obesidad es muy útil utilizar los análogos GLP-1 porque se disminuyen de forma global el riesgo cardiovascular con bajada peso, mejoría cifras glucemia y mayor control presión arterial.

En cuanto a los programas para adelgazar, en Atención Primaria son accesibles. Lo difícil es motivar a la población y hacer el seguimiento, donde la labor de enfermería es muy importante.

Estilo de vida

El paciente tiene información adecuada sobre los cambios en el estilo de vida. Muchas veces accede a un exceso de información sobre dieta, hidratos de carbono, grado de absorción de éstos, hojas de equivalencias y multitud de hojas que las enfermeras, los médicos y endocrinólogos les ofrecen. Los programas bien estructurados, dividiendo en grupos de pacientes adaptados a las distintas necesidades educativas y dedicando tiempo, motivando, escuchando dudas en el momento del diagnóstico o en algún momento donde el paciente se muestre susceptible de recibir una educación son de mayor utilidad.

Por su parte, en el paciente anciano es importante tener en cuenta la edad y su función renal para ajuste de dosis y tener en cuenta las contraindicaciones que presentan los análogos GLP-1.

Si es necesario para alcanzar los objetivos fijados, y siempre y cuando estén indicados y haya más beneficio que riesgo, en este grupo de pacientes hay que modificar los fármacos que se considere oportuno, teniendo en cuenta la calidad de vida, la expectativa de vida, circunstancias socio-familiares. Se debe hacer un seguimiento muy cercano ante el cambio, a través de teléfono o en consulta.

Insuficiencia renal

Hay que tener en cuenta que la gran mayoría de pacientes diabéticos ya tienen algún grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico, y no por ello se va a dejar de ofrecerle un arsenal de fármacos orales o inyectados disponibles, que ajustados a su filtrado glomerular pueden aportarle grandes beneficios, como son los iDPP4 o los iSGLT2, además de la metformina si el FG>45. Los estudios han demostrado seguridad en cada uno de los estadios de la enfermedad renal y hay que valorar las dosis recomendadas en cada caso.

En líneas generales, el paciente anciano con diabetes 2 y pluripatología es mejor cumplidor de los tratamientos que el joven, ya que está habituado a tomar mucha medicación y suele hacerlo correctamente. Otra cuestión es seguir dietas y ejercicio.

Hipertensos

Por su parte, el diabético hipertenso tiene un objetivo de control de la presión arterial similar al hipertenso no diabético. Las guías han ido cambiando los objetivos, por lo que hay que individualizar según pacientes y su estado de fragilidad. Según las diferentes guías; NICE2011, Europea 2013, JNC 8, Canadiense 2016 y ADA 2017, hay que ser más permisivos con los mayores de 75-80 años, individualizar según riesgo cardiovascular y enfermedad renal para intentar conseguir objetivos algo menores en los diabéticos con insuficiencia renal (130/80 con proteinuria), pero, sobre todo, tener en cuenta los efectos adversos de los tratamientos como sincopes y las hipopotasemias.

El riesgo de hipoglucemias es mayor en los pacientes ancianos. Con los análogos de GLP-1 dicho riesgo desaparece, puesto que su mecanismo de acción es la excreción por vía renal de glucosa, lo que no afecta a las hipoglucemias. En el manejo del paciente anciano con DM2 y pluripatología hay que tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia, ya que son mucho más vulnerables al riesgo de hipoglucemias. Evitar complicaciones supone un reto en la práctica diaria del control de estos pacientes.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gloria Sánchez Casado, Jenifer de la Luz Santón, Rosa Mª Castro Esteban, Paloma Tutor, Sagrario Vidal Aparicio, José Ramón Rodríguez Encinar, Soledad Morales Moratilla, Soledad Mollejo Aparicio; los especialistas en Medicina de Familia Enrique Muñoz Cruz, Olga Muñoz Ayuso, Alfredo Marco Cano, Tatiana Lozano Fernández, Carmen Hernández López, Mª Luisa Vacas Roldán, Itziar Vázquez Carrión y José María Moral Pascual, todos de Madrid.

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