• Martes, 16 de enero de 2018

Es clave tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular en el manejo del diabético tipo 2

En pacientes diabéticos es común la coexistencia de varios factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, dislipidemia o  tabaquismo, que sólo explican una parte de este riesgo cardiovascular aumentado. La patología cardiovascular en la diabetes mellitus incluye la enfermedad macrovascular (cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y la arteriopatía periférica) y la enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía y miocardiopatía). Y es que la diabetes acelera pues la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad microvascular, por lo que requiere un manejo precoz y agresivo para reducir los eventos cardiovasculares y mejorar el pronóstico en estos paciente.

Hay que tener en cuenta que la microinflamación crónica es un fenómeno clave en la fisiopatología de la aterotrombosis. Los niveles de diversos marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, el fibrinógeno, interleuquinas o de moléculas de adhesión, se asocian con un aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos y no diabéticos, con la presencia de microalbuminuria y con el desarrollo de diabetes tipo 2, lo sugiere que es estado microinflamatorio crónico en la diabetes mellitus tipo 2 está implicado en es desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes diabéticos tienen un riesgo aumentado de desarrollar insuficiencia cardiaca y un peor pronóstico tras sufrir un infarto de miocardio. Esto se ha atribuido a la existencia de una miocardiopatía diabética, definida como la enfermedad del miocardio en diabéticos no relacionada con la ateromatosis de los grandes vasos coronarios. De hecho, la miocardiopatía diabética se caracteriza por una hipertrofia de las células musculares, fibrosis intersticial, engrosamiento arterioso, microaneurismas capilares y una disminución de la densidad capilar. Por lo tanto, existen diversos factores que promueven el desarrollo de una aterosclerosis acelerada y la afectación cardiaca en la diabetes tipo 2, como es la disfunción endotelial, la inflamación, el estado protrombótico, la hiperagregabilidad plaquetaria, el remodelado vascular o la miocardiopatía.

Macrovasculares

Y es que las repercusiones de las complicaciones macrovasculares comportan un incremento de 3 a 4 veces en la morbimortalidad cardiovascular, constituyendo la principal causa de muerte en los diabéticos. Por otra parte, las repercusiones de las complicaciones microvasculares y del pie diabético afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes a la vez que comportan un elevado coste para el sistema sanitario.

El control de la diabetes mellitus y del resto de factores de riesgo ha demostrado ser capaz de reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares como se ha comprobado en los diabéticos tipo 1 con es estudio DCCT y en los diabéticos tipo 2 con el estudio UKPDS. Por tanto, el tratamiento del paciente diabético debe contemplar el abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que están presentes en estos pacientes y no sólo la disminución de las cifras de glucemia plasmática.

La macroangiopatía es una complicación macrovascular que se define como la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre. Esta afectación es histológica y bioquímicamente similar a la aterosclerosis de los individuos no diabéticos. Y es que las enfermedades cardiovasculares suponen la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con diabetes mellitus. Aproximadamente, es 80% de las personas con diabetes fallecen a consecuencia de enfermedades cardiovasculares.

Otros factores

Por eso, el exceso de riesgo cardiovascular que se observa en los diabéticos aumenta considerablemente cuando concurren otros factores de riesgo, sobre todo tabaquismo, hipertensión arterial o dislipemia. Estos dos últimos factores están presentes con mayor frecuencia entre los diabéticos, al igual que otras alteraciones que favorecen las enfermedades cardiovasculares, como son obesidad, hiperinsulinemia, anormalidades de la función plaquetaria y de la coagulación sanguínea.

Por su parte, la enfermedad coronaria en diabéticos se asocia a un riesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopatía isquémica, que puede estar presente ya en el momento de diagnóstico de la enfermedad. Aproximadamente es 80% de los diabéticos tipo 2 sufren complicaciones cardiovasculares en las que la lesión predominante es el fenómeno aterotrombótico.

Con respecto a la arteriopatía periférica, hay que destacar que su prevalencia es 4 veces superior en el varón diabético y hasta 8 veces mayor en la mujer diabética, mientras que las complicaciones cerebrovasculares son 2 veces más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos.

Microvasculares

Existe una relación continua entre el control de la glucemia y la incidencia y progresión de las complicaciones microvasculares. La hipertensión y el tabaquismo tienen también un efecto adverso en estas. Diferentes estudios han demostrado que la reducción de la HbA1c provoca una disminución de las complicaciones microvasculares.

En este contexto, hay que tener en cuenta que la retinopatía diabética es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental y la más común en las personas de edad comprendidas entre 30 y 69 años. Es la complicación crónica más frecuente que presentan los diabéticos estando su prevalencia relacionada con la duración de la diabetes. El 20% de los diabéticos presenta lesiones en la retina en el momento de su diagnóstico. Los factores que predicen el empeoramiento de la evolución de la retinopatía son la duración de la diabetes, valores altos de hemoglobina glicosilada, gravedad de la misma, elevación de la presión arterial, y cifras elevadas de lípidos.

La neuropatía diabética es la gran desconocida, la gran olvidada de las complicaciones crónicas de la diabetes, a pesar de su alta prevalencia y de sus importantes implicaciones en la morbilidad del diabético. La neuropatía está presente en el 40-50% de los diabéticos después de 10 años del comienzo de su enfermedad. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución y con la edad del paciente, relacionándose su extensión y gravedad con el grado y duración de la hiperglucemia.

Nefropatía

La nefropatía diabética es la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental y una de las complicaciones más importantes de la diabetes de larga evolución. Alrededor del 20-30% de los pacientes diabéticos presentan evidencias de nefropatía. La nefropatía diabética constituye un síndrome clínico diferenciado caracterizado por albuminuria superior a 300 mg/24 h, hipertensión e insuficiencia renal progresiva. Los estados más graves de retinopatía diabética requieren diálisis o trasplante renal.

El deterioro de la función renal en los sujetos con diabetes mellitus es un proceso progresivo en el tiempo, habitualmente descrito como un camino descendente desde la nomoalbuminuria hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios caracterizados por microalbuminuria y proteinuria clínica.

Se puede hablar de 5 estadios principales. El primero es la hipertrofia renal e hiperfiltración. Esta fase se caracteriza por aumento rápido del tamaño renal, elevación del filtrado glomerular y aumento del flujo plasmático y de la presión hidráulica glomerular. En el 2 se produce una lesión renal sin signos clínicos. Se desarrolla en los 2 o 3 años siguientes al diagnóstico de la diabetes y la membrana basal glomerular aumenta su espesor y puede aparecer en algún caso microalbuminuria con el ejercicio.

A continuación aparece la nefropatía diabética incipiente, que se define por la aparición de microalbuminuria (30-300 mg/24 h o 20-200 mg/min) en ausencia de infección urinaria. Suele asociarse en esta fase un incremento de la presión arterial y descenso de la filtración glomerular.

El estadio 4 se refiere a la nefropatía diabética establecida. Suele comenzar a los 10 o 15 años después del diagnóstico de la diabetes. En ella están presentes cifras de albúmina mayores de 300 mg/día que se asocian a un progresivo descenso del filtrado glomerular y a una presencia de hipertensión arterial (75% de los pacientes) que, a su vez, agrava la progresión del daño renal.

El último estadio es la insuficiencia renal terminal. Puede empezar entre los 10 y 20 años del diagnóstico de la diabetes y tras 7-10 años de proteinuria persistente. Se define por valores de creatinina plasmática superiores a 2 mg/dl, hipertensión arterial, retinopatía y, muy frecuentemente, afección cardiovascular.

Proceso crónico

Porque en diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica es muy importante lograr el mejor control metabólico posible, dado que es la mejor forma para prevenir o enlentecer la evolución de la enfermedad, y actuar igualmente sobre otros factores de progresión como la hipertensión arterial, la albuminuria, el tabaquismo y el sobrepeso, Es objetivo de control es, por lo general, una cifra de hemoglobina glicosilada <7%.

Así, hasta un filtrado glomerular de 45 se puede utilizar metformina. Es posible que este margen se amplíe en los próximos meses. Se puede añadir iDPP4, donde la vildagliptina y linagliptina son las más valorados, y como último escalón insulina basal, con una dosis de inicio de 0,2 mg por kg de peso e ir valorando aumentar dosis según glucemia basal.

Porque en diabetes  tipo 2 con enfermedad renal crónica es muy importante lograr el mejor control metabólico posible, dado que es la mejor forma para prevenir o enlentecer la evolución de la enfermedad, y actuar igualmente sobre otros factores de progresión como la hipertensión arterial, la albuminuria, el tabaquismo y el sobrepeso, Es objetivo de control es, por lo general, una cifra de hemoglobina glicosilada < 7%.

Los objetivos de control de es triple; reducir la presión arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresión de la ERC. En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica inferior a 140/90 mmHg en el paciente con enfermedad renal crónica. Sin embargo, la presencia de diabetes puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior. En el control lipídico hay que recordar que uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipemia, independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis. Aquí, el fármaco de elección es la estatina, sola o asociada a ezetimiba.

En cuanto a la antiagregación, las guías KDIGO aconsejan el uso de antiagregantes en pacientes con enfermedad renal crónica con riesgo de complicaciones ateroscleróticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado. En caso de utilizarse, no deberá superarse la dosis de 100 mg/día de ácido acetilsalicilico.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan Manuel Coamaña Mata, Santiago Torreira Mouro, Victorino Turrado Turrado, José Manuel López Pérez, José Pazos López, del Centro de Salud de Conxo; el internista Antonio Javier Ramos Guerrero y los especialistas en Medicina General José Luis López Bocanegra, José Ramón García Fabero y Francisco Romero Gallardo, del Hospital San Juan de Dios, Bormujos, y Manuel Andrés Modelo, Pablo Martín Benítez y Francisco José del Río Rodríguez, del Centro de Salud La Luisiana.

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