• Viernes, 20 de octubre de 2017

Estudio OSPRAC: Osteoporosis en la Práctica Clínica, conocimiento y seguimiento de las Guías de Práctica Clínica

La osteoporosis es una enfermedad con una especial prevalencia en España y por ello es importante analizar cuál es el manejo de la misma por parte de los especialistas, para disminuir la variabilidad clínica y hacer benchmarking. Para ello, es necesario conocer  cuáles son las líneas de las Guías de Práctica Clínica más seguidas dentro del territorio español. Con este objetivo EL MÉDICO ha puesto en marcha el estudio OSPRAC "Osteoporosis en la Práctica Clínica, conocimiento y seguimiento de las Guías de Práctica Clínica", con el aval de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral, que concluye, entre otras cosas, que más del 80 por ciento de los médicos sí hace uso de las GPC, o que como tratamiento de primera línea, el 84 por ciento utiliza el alendronato

La osteoporosis es una enfermedad especialmente prevalente. Al año causa un total de 700 fracturas de cadera por cada 100.000 mujeres en España, y es responsable de más de 80.000 estancias hospitalarias. Pero también es una enfermedad que tiene más complicaciones de las que inicialmente podrían pensarse. Su mortalidad, en fase aguda en pacientes hospitalizados, se sitúa entre el 5 y 8 por ciento, llegando a ser en el primer año del 20-30 por ciento. Por otro lado, se estima que, de los supervivientes, sólo un tercio de los pacientes volverán a su situación de independencia previa a la fractura; otro tercio precisará cuidados domiciliarios y la otra tercera parte dependerá de un centro de crónicos.

Para hablar de osteoporosis hay que entender que se trata de una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y deterioro estructural del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo más frecuente en mujeres debido a los cambios hormonales de la menopausia. Por tanto, a medida que la longevidad de la población aumenta, también lo hace la incidencia de la osteoporosis y de las fracturas por fragilidad; de hecho, se estima que el número de fracturas de cadera y sus costes asociados podría duplicarse o triplicarse en veinte años.

En cuanto a los efectos derivados de la misma, se calcula que la fractura vertebral causa hospitalización en el 52 por ciento de los casos, con una tasa de hospitalización aproximada de 2,8 casos cada 100.000 habitantes y una mortalidad hospitalaria del 3,5 por ciento de los casos.

Actualmente, se estima que, en todo el mundo, se producen más de 9 millones de fracturas al año. En el caso concreto de España, hay  más de 2 millones de mujeres que padecen osteoporosis, de hecho, en un estudio con densitometría radiológica dual (DXA) se ha descrito una prevalencia del 26 por ciento en mujeres mayores de 50 años de edad.

OSPRAC

Con el objetivo de valorar el conocimiento de las Guías de Práctica Clínica  (GPC) nacionales e internacionales, y conocer el manejo clínico de los médicos que tratan la osteoporosis postmenopáusica en España, se plantea el Estudio OSPRAC (Osteoporosis en la Práctica Clínica, conocimiento y seguimiento de las Guías de Práctica Clínica). El mismo ha sido coordinado y promovido por Dr. José Manuel Quesada Gómez, de la Unidad de Metabolismo Mineral, del  Servicio de Endocrinología y Nutrición, del  Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba. El estudio cuenta con el aval de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral.

Se trata de un estudio ecológico y descriptivo, transversal y multicéntrico, en el que  se evaluaron 268 encuestas de médicos distribuidos por toda España. La muestra se componía por un 57 por ciento de participantes masculinos y un 43 por ciento de mujeres. La edad media era de 49 años, y el rango de edad de 28 a 64 años. En cuanto a otros datos de la muestra, destaca que la gran mayoría eran médicos especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria (cerca del 81 por ciento). Sin embargo, tan sólo el 8 por ciento de los encuestados del estudio pertenecían a una unidad o sección especializada en osteoporosis. Igualmente, el 59 por ciento de los especialistas participantes en el estudio indicaron que en su hospital, servicio, unidad de gestión clínica o área básica de salud no existían protocolos establecidos de actuación en el manejo de la osteoporosis postmenopáusica. En cuanto a su adscripción a sociedades científicas, cerca de la mitad de la muestra pertenecía a la semFYC, el 21 por ciento a SEMERGEN y el 15 por ciento a SEMG.

Las Guías de Práctica Clínica

Las Guías de Práctica Clínica dan respuesta a las preguntas más relevantes que se pueden realizar frente a una paciente con osteoporosis y presentan la evidencia científica en forma de recomendaciones graduadas según la calidad de los estudios que las apoyan. Entre las más destacadas figuran, en nuestro país, la guía de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo (SEIOMM), la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad del Ministerio de Sanidad, Osteoporosis Assessing the Risk of Fragility Fracture (NICE) en el Reino Unido, European Guidance the Diagnosis and Management of Osteoporosis in postmenopausal women, Guidelines for the Management of Postmenopausal Osteoporosis for GPs de Australia, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis (NOF) de la National Osteoporosis Foundation, Diagnosis and Treatment of Osteoporosis (ICSI), y la de la Asociación de Endocrinólogos Clínicos de Estados Unidos, entre otras. Además de estas GPC, se ha producido un fenómeno exponencial de consensos y GPC de sociedades científicas que se han plasmado en documentos de acción en España y comunidades autónomas.

En lo referente a las mismas, dentro del estudio OSPRAC, cerca del 94 por ciento de los profesionales indicaron que los protocolos de actuación en el manejo de la osteoporosis postmenopáusica (OPM) de su centro estaban basados en alguna guía o recomendación. Para el manejo de la misma, tan sólo un 4 por ciento de los participantes del estudio indicó que no utilizaban las GPC en ningún caso para el manejo de la OPM, un 15 por ciento lo empleaban siempre, frecuentemente en un 67 por ciento,   y ocasionalmente un 14 por ciento; la más utilizada es la Guía de Osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología, seguida por las respectivas guías de las CCAA.

Líneas a seguir en el diagnóstico

Analizando los resultados del estudio, una de las principales conclusiones es que la práctica totalidad de los especialistas españoles interesados en la osteoporosis emplean la herramienta FRAX® para valorar la probabilidad de fractura por fragilidad, y específicamente también de cadera, a diez años.

Además, los encuestados consideraron la técnica DXA necesaria para el diagnóstico de la osteoporosis. De hecho, el 82 por ciento de los participantes en el estudio opinó que la Densidad Mineral Ósea (DMO)  por DXA es válida y fiable para estimar el riesgo de fractura por fragilidad. Más concretamente, para el 79 por ciento de los participantes en el estudio, la región del esqueleto más adecuada para medirla es la DXA central (cadera y columna), seguida de la DXA de cadera, de columna  y antebrazo.

Asimismo, hasta un 18 por ciento de los especialistas del estudio manifestaron que la densitometría por ultrasonidos era válida y fiable para estimar el riesgo de fractura por fragilidad, un 48 por ciento indicó que a veces puede ser válida y fiable, mientras que el 34 por ciento restante no estaba de acuerdo.

A juicio de los encuestados, los factores que pueden tener más influencia a la hora de tomar decisiones terapéuticas y/o diagnósticas, son las fracturas previas, la menopausia y el uso de corticoides. La edad del paciente, seguido de los antecedentes familiares, son considerados los principales factores de riesgo en casos de fracturas de cadera.

El 53 por ciento de los participantes del estudio, una vez identificados los pacientes con osteoporosis, no derivaban a sus pacientes para seguimiento. De los que sí lo hacen, algo menos de la mitad suele hacerlo al reumatólogo y un 31 por ciento proponen un seguimiento mixto entre el médico de familia y el especialista. En el resto de los casos se derivan a otros especialistas como  al ginecólogo, al internista, al endocrinólogo o al traumatólogo.

Otra de las preguntas del estudio se relacionaba con las pruebas diagnósticas. En este caso, el 75 por ciento  de los médicos manifestó que empleaba la radiología lateral de columna torácica y lumbar para el diagnóstico de la osteoporosis, ante sospecha clínica de fractura por fragilidad, en aquellos pacientes que presentan una pérdida de altura progresiva y documentada de más de 2 cm, para cribado sistemático de la enfermedad u otras causas.

Por otra parte, el 34 por ciento de los profesionales encuestados indicó que la determinación de marcadores óseos para estimar el riesgo de fractura por fragilidad no es válida y fiable, mientras que a un 23 por ciento sí que les parece de utilidad y fiable.

Sobre el tratamiento

Si bien La mayoría de los especialistas en su práctica clínica indicaba hábitos saludables, tales como una dieta con aporte de calcio adecuado a la edad, o realizar ejercicio físico regular dirigido a mejorar el equilibrio y la fuerza muscular, tal como recomiendan las guías de práctica clínica, gran parte de los médicos también coincidía en cuanto a las opciones terapéuticas.

Así, el 70 por ciento valoraba la eficacia como primera opción a la hora de elegir un tratamiento osteoactivo para la prevención de la fractura por fragilidad; pero sin olvidar la importancia que tienen también los posibles efectos secundarios del fármaco, su comodidad de administración y el coste global del tratamiento.

Los fármacos más utilizados por los encuestados para la prevención de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera son el alendronato y el ranelato de estroncio, seguidos de otros bifosfonatos como ibandronato y risedronato; denosumab y SERMs como raloxifeno y bazedoxifeno. Cabe destacar que la mayoría de los especialistas consultados asocian suplementos de calcio y de vitamina D, como las guías, consensos y recomendaciones indican unánimemente con un grado máximo de evidencia.

Otro aspecto muy debatido en la actualidad es la continuación o retirada de los fármacos osteoactivos empleados como tratamiento en la osteoporosis y la consideración de fracaso terapéutico. Para los especialistas participantes, el tratamiento debería ser discontinuado por intolerancia al fármaco, por efectos adversos del mismo, o por fracaso terapéutico. El fracaso terapéutico se puede inferir a juicio de los especialistas consultados cuando se han producido dos o más fracturas incidentes durante el tratamiento, cuando las mediciones seriadas de los marcadores de remodelado óseo no son suprimidos por la terapia antirresorción y cuando la densidad mineral ósea sigue disminuyendo.

Respecto a la duración del tratamiento, cabe destacar que el tiempo óptimo del mismo, en el caso de los bifosfonatos, para la osteoporosis no está establecido. La necesidad de continuar con el tratamiento debería ser re-evaluada individualmente para cada paciente, y de manera periódica en función de los beneficios y riesgos potenciales tras 5 años o más de tratamiento.

Principales conclusiones

A modo de resumen cabría decir que el estudio OSPRAC concluye que la prevalencia de osteoporosis postmenopáusica (OPM) en España es del 26 por ciento en mujeres mayores de 50 años de edad, de manera que se estima que hay más de 2 millones de mujeres que padecen esta enfermedad.

En lo referente al uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC), más del 80 por ciento de la muestra declararon que las usan siempre o frecuentemente, siendo la más utilizada en España la Guía de Osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología.

El otro dato destacado en cuanto a los objetivos marcados en el OSPRAC es establecer que el 70 por ciento de los especialistas  utilizan algún instrumento validado para la predicción de la baja Densidad Mineral Ósea (DMO), siendo el más utilizado es el T-Score. Sobre el método más empleado para la predicción del riesgo de fractura, las encuestas desvelan que es el Escala FRAX. Asimismo, como tratamiento de primera línea, el 84 por ciento utiliza el alendronato. Igualmente, la inmensa mayoría de los especialistas indica hábitos saludables a sus pacientes, y además recomiendan una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.

El estudio OSPRAC, promovido por EL MÉDICO, pone así de manifiesto que la mayoría de los especialistas españoles conoce y emplea las guías de práctica clínica nacionales o internacionales, de modo preferencial la Guía de Osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología (SER).

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