• Martes, 12 de diciembre de 2017

La inercia terapéutica complica el control de la diabetes 2

En el  tratamiento de la diabetes tipo 2 uno de los mayores peligros para no tener la enfermedad debidamente controlada es la inercia terapéutica que se da con muchos pacientes, de la que es culpable en un 50% el facultativo, en un 30% el paciente y en un 20% la administración debido a todas las restricciones que impone.

Y es que entre las causas de la inercia terapéutica se encuentran que los médicos sobrestiman el grado de adherencia a las guías de práctica clínica, lo que ofrece una falsa impresión de buen control de la enfermedad, la percepción de mala adherencia del paciente y la falta de entrenamiento y organización. También se ha descrito inercia terapéutica relacionada con la situación clínica del paciente en el momento de la visita (parámetros analíticos o clínicos o tratamientos recibidos) y con factores como la edad, la raza, el sexo o la comorbilidad del paciente.

El principal motivo por el que no se controla la enfermedad y no se modifica el tratamiento es porque no se llega a un acuerdo con el paciente para establecer unas metas  y se prolonga demasiado el tratamiento actual. Además, hay que tener en cuenta que en los pacientes mayores cuesta mucho cambiar el tratamiento por lo difícil que resulta que comprendan el tratamiento nuevo a adoptar y la difícil relación con dicho paciente.

Primeros pasos

Por eso, lo ideal es empezar por dieta más ejercicio durante seis meses siempre que el control glucémico sea aceptable y dependiendo del nivel de glicada y de glucemia, se actúa directamente con tratamiento más dieta más ejercicio o en su defecto se comienza con dieta y ejercicio solo. Así, si la HbA1c es menor del 8% se comenzará el tratamiento con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción de la metformina, ajustando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

 Por su parte, si la HbA1c está entre el 8 y el 10% se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.

 Si la HbA1c es mayor del 10% y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Manuel Fernández González, Pedro Osta Cornago, Javier Luis Marcos Olea, Jesús Fernández Villar y Javier Fernández Gómez, del Centro de Salud José Aguado, de León, y los médicos generales Francisco Jesús Crespo Martínez, Félix Aparicio Ortigosa, José Ignacio Ortega Gómez-Garoña, Juan José García Díaz y José Antonio Verdial Varela, de Logroño.

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