• Viernes, 16 de noviembre de 2018
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La continuidad asistencial del paciente es clave en el manejo de la diabetes 2

Importancia mamografía en DM Cáncer de Mama

Los resultados preliminares del estudio di@bet.es sitúan la prevalencia total de diabetes de tipo 2 en el 12%, un porcentaje ligeramente superior a los estudios realizados anteriormente en España. A esto hay que añadir que la prevalencia de obesidad se sitúa en tres de cada diez españoles y la de hipertensión arterial, en cuatro de cada diez. Desde el punto de vista sanitario, los principales factores que se observan en la población actual son secundarios al estilo de vida. Si bien es cierto que el aumento en la esperanza de vida conlleva un aumento en la prevalencia de diabetes en el anciano, cada vez es más frecuente encontrar diagnósticos de DM2 en población joven, donde tiene especial relevancia el sedentarismo, la obesidad y los cambios en hábitos dietéticos que suponen un incremento notable en la ingesta calórica, especialmente en forma de grasas e hidratos de carbono de absorción rápida, que implican un aumento de la resistencia a la acción de la insulina a edades más tempranas.

La única manera de contener el avance de la enfermedad es mantener los niveles de azúcar en la sangre bajo control. Según el Informe mundial sobre la diabetes, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dos tercios de los países de bajos ingresos no disponen de los sistemas de monitorización de glucosa o no pueden proporcionar medicamentos como la insulina o la metformina a la mayoría de sus habitantes.

La probabilidad de que desarrolle diabetes tipo 2 depende de una combinación de factores de riesgo, como los genes y el estilo de vida. Aunque no se pueden cambiar ciertos factores de riesgo como los antecedentes familiares, la edad o el origen étnico, sí se pueden cambiar los que tienen que ver con la alimentación, la actividad física y el peso.

Riesgo cardiovascular

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal complicación y causa de muerte del paciente diabético, y es la principal causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados. La diabetes es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular. A diferencia del subcutáneo, el depósito de grasa intraabdominal pone en marcha una serie de mecanismos nocivos, como la liberación de marcadores inflamatorios, que contribuyen a producir la elevada incidencia de enfermedad cardiovascular en esa población. De hecho, parece claro que la inflamación es un factor importante en la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes, no sólo contribuyendo a producir estos trastornos, sino también siendo un vínculo entre ellos. En realidad, hay varias vías que sugieren una interacción entre el sistema metabólico y el sistema inmunitario-inflamatorio, lo cual indica que estos procesos no son mecanismos diferentes sino más bien manifestaciones diferentes del mismo proceso.

Las exploraciones de imagen cardiovasculares no invasivas son un instrumento preciso para evaluar la carga de aterosclerosis. La resonancia magnética se ha revelado como un instrumento de gran exactitud para determinar la carga de enfermedad. Así, el conocimiento del mecanismo involucrado en el desarrollo, la inflamación y la inestabilidad de la placa ha conducido al concepto de exploración de imagen funcional. Por su parte, la inflamación en el interior de la placa aterosclerótica puede cuantificarse con la tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa.

Diabesidad

La diabetes tipo 2 va estrechamente ligada a la obesidad. Pero además, más del 80% tienen hipertensión, cerca del 80% hiperlipemia, también muchos son fumadores y de hábitos sedentarios. El tener antecedentes familiares constituye un factor de riesgo. Tanto si la producción de insulina es insuficiente como si existe una resistencia a su acción, la glucosa se acumula en la sangre, daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arteriosclerosis, aumentando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular: angina, infarto agudo de miocardio (así como sus complicaciones y la mortalidad posterior al infarto) y la muerte cardiaca súbita. El riesgo cardiovascular de una persona diabética de padecer un evento cardiovascular se iguala al de una persona no diabética que haya tenido un infarto.

Daño en otros órganos

También incrementa la posibilidad de enfermedad cerebrovascular o afectación de las arterias periféricas. Mantener unos niveles constantes de glucosa en la sangre (entre 60-110 mg/dl) evita que se produzcan daños en el sistema nervioso. La diabetes puede dañar diferentes órganos: a los ojos, con disminución progresiva de visión que puede desembocar en ceguera; a los riñones, con pérdida creciente de la función renal que puede terminar en diálisis; al sistema nervioso periférico con alteración de la sensibilidades de los miembros inferiores, lo que supone un grave riesgo de úlceras y amputaciones; al sistema nervioso autonómico con alteraciones digestivas, urinarias y de la esfera sexual (impotencia) y a las arterias de las extremidades inferiores con riesgo de amputaciones.

Objetivos terapéuticos

Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las complicaciones crónicas de la enfermedad, está claro que el buen control glucémico permite reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares, retinopatía, nefropatía y neuropatía, mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica. En este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debería contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo).

Así, un tratamiento encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero que descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. De hecho, seguramente será más beneficioso para el paciente diabético obtener mejoría de todos los factores de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma estricta en ninguno de ellos.

Control de la diabetes

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor índice de control de la diabetes, ya que informa sobre el grado de control glucémico de los últimos dos a tres meses y debería permanecer por debajo del 7%. Sin embargo, en los pacientes ancianos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario alcanzar este objetivo terapéutico puesto que puede comportar un elevado riesgo de hipoglucemias graves. Sin duda, el tratamiento farmacológico de la diabetes va a depender de las características del paciente, de su patología, de sus hábitos de vida.

A su vez, hay que pensar en la adherencia terapéutica y simplificación de los tratamientos, por lo que es importante empezar con dosis bajas e ir intensificando su tratamiento según los controles analíticos de seguimiento. En este sentido, son útiles las combinaciones de distintos fármacos como metformina con iDDP4 o estatinas y fenofibratos.

La comunicación médico paciente es básica para un buen seguimiento del diabético, ya que ayuda a conocer la adherencia al tratamiento y su nivel de aceptación. El paciente diabético tiene muchas dudas y miedos que le llevan a un mal entendimiento de su enfermedad. Que pueda consultarlas con su médico es clave para mejorar el abordaje.

Asimismo, la comunicación médico de familia enfermería es extremadamente importante e imprescindible en el ámbito de la Atención Primaria para que el paciente pueda mantener una correcta adherencia al tratamiento y a la dieta prescrita. Enfermería juega un papel importante en la exploración del paciente diabético en la toma de constantes, explicar dieta, autoexploración de la existencia del posible pie diabético, solicitud de retinografías (posteriormente interpretadas por el médico de familia), analíticas periódicas, realización de electrocardiograma. La comunicación eficaz médico enfermera también se relaciona positivamente con la calidad de la atención.

Hay que tener en cuenta que el perfil del paciente ha cambiado. El número de pacientes mayores, crónicos, polimedicados y que viven solos en sus hogares va en aumento. Una tendencia que hace necesario que los profesionales que intervienen en su atención colaboren para optimizar los resultados de la farmacoterapia. El cambio de paradigma sociosanitario hace imprescindible una atención más personalizada y una respuesta integral a los problemas de salud, mediante una colaboración que favorezca la continuidad asistencial del paciente. Para desarrollar mecanismos de comunicación y colaboración que permitan mejorar este proceso deben tenerse en cuenta dos aspectos claves: la comunicación y la cooperación. Si se consigue una relación más estrecha y accesible el paciente se beneficia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Antonio García Pedrosa, Alfredo Hernández Caballero, Antonio Romero García, Manuel Bellido Ortega y Miguel Quesada Charneco, del Centro de Salud Motril Centro.

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