• Lunes, 15 de octubre de 2018
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La falta de adherencia dificulta el adecuado seguimiento en diabetes 2

Aproximadamente más de la mitad de los pacientes diabéticos cumplen con el tratamiento farmacológico de forma óptima; sin embargo, en cuanto a las medidas no farmacológicas, como la dieta y el ejercicio, el porcentaje baja, no llegando a superar el 30%.

El perfil del paciente suele ser una persona con esquemas de tratamiento complejo o no adaptado a su situación clínica cognitiva o funcional, al que no se le ha valorado la posibilidad actual o previa de efectos adversos de la medicación, con falta de coordinación entre distintos prescriptores, es decir, esquemas modificados, sin actualización de tratamientos que generan confusión y enfermos asintomáticos que no valoran la importancia de la prevención primaria, con un seguimiento inadecuado y con frecuentes ausencias a las citas programadas.

Para este tipo de diabéticos que habitualmente toman unos 5-6 fármacos diarios (2 antihipertensivos, 2 antidiabéticos y estatina) dado que son pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular (SCORE > = 5%) resulta difícil comprender la importancia de la toma de la medicación: no se sienten enfermos porque no perciben limitación física alguna y no experimentan el beneficio de la toma de los fármacos de forma inmediata y objetiva.

Medir el incumplimiento

El papel del médico de Atención Primaria es crucial para detectar el incumplimiento terapéutico y trabajar para disminuirlo. Uno de los métodos más utilizados para evaluar si un paciente cumple con el tratamiento pautado es el test de Morisky-Green, que aunque sencillo, es suficiente y aplicable a todos los pacientes. Consiste en la realización de estas 4 preguntas: ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?, cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?, si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? En todos los casos se debe responder sí o no.

Se consideran pacientes que cumplen el tratamiento a quienes contestan no a las cuatro preguntas y no cumplidores a quienes contestan sí a una o más. Este test es muy eficaz sobre todo en dos enfermedades crónicas muy frecuentes, hipertensión arterial y diabetes mellitus 2.

En este contexto, es fundamental el papel de los sanitarios para potenciar el nivel de adherencia al tratamiento. Tanto en las consultas de enfermería como del médico de familia debería ser obligado el estudio del cumplimiento terapéutico.

Parte de esa falta de adherencia se debe a que el paciente que niega su enfermedad, sobre todo a partir de edades más avanzadas y niveles educativos más bajos,  el diabético es el que se pincha insulina, los que toman pastillas únicamente tienen “un poco de azúcar”.

También hay que tener en cuenta los factores psicológicos; la depresión se asocia a la falta de adherencia. Los enfermos deprimidos tienen tres veces más posibilidades de no adherirse al tratamiento.

En definitiva, los factores que más influyen en la falta de adherencia son la edad del paciente, comorbilidad, creencias, posición económica, precio y efectos adversos de los fármacos, cambios frecuentes del tratamiento y esquemas terapéuticos complejos.

Combinaciones de fármacos

Así, para acabar con la comorbilidad se puede recurrir a las combinaciones de fármacos que disminuyen el número de comprimidos diarios, medida que podría reducir el incumplimiento terapéutico en este tipo de pacientes. Cuando se unifican fármacos mejoran los objetivos de control de los diabéticos.

Una vez que se detectan los efectos adversos, se puede cambiar la medicación cuando el paciente no tolere los síntomas. Si se le informa de la posibilidad de que aparezcan efectos adversos, se detectan y proponen terapias alternativas se puede mejorar el cumplimiento, ya que es otra de las causas de mala adherencia.

Hay que recordar que los cambios frecuentes de tratamiento sin causa justificada no mejoran el cumplimento terapéutico. En este sentido, se deben evitar los cambios no justificados.

Simplificar la pauta

La complejidad del régimen terapéutico tampoco ayuda. Cuanto más complejo resulta el régimen terapéutico peor es el cumplimiento. Hay que insistir en que la medicación es importante para la prevención de complicaciones, como es el caso de los antidiabéticos y la medicación con una indicación únicamente sintomática (analgésicos).

También es clave la confianza y motivación del paciente. La valoración de los logros en las exploraciones analíticas y el refuerzo positivo en las consultas son unas de las armas más efectivas para mejorar el cumplimento terapéutico.

La experiencia con las combinaciones de fármacos en el tratamiento de la diabetes resulta muy positiva, ayuda a mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes  y su control glucémico. Lo único negativo en algunos casos es el incremento del coste del tratamiento aunque no debería valorarse tan fácilmente sin incluir los costes derivados de las complicaciones de los pacientes por el incumplimiento de regímenes terapéuticos más económicos pero con mayor complejidad y número de pastillas por día.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Maximiliano Martínez Ramirez, Pilar Sánchez Ortiz y María Isabel López Abietar, de Albacete; Eva María Conesa García, Pedro López González-Moro, Claudia Edith Rojas Ortuste, José María Pardo Muñoz, Sergio Vera Pérez e Isidora Gómez Cubas, de Orihuela; Judith Vidacs, Inés Carrasco Martínez, Silvia Martínez Reig, Thaimi Tamayo Ferriol, Daniel Suárez Hernández y Ainhoa Selma García, de Torrevieja, y María Dolores Hidalgo Navarro, Nieves Ruiz Palazón, Fátima Mas Mas, Eladio Martínez Garcia, Fernando Frank Loredo Rodríguez y Edgardo von Euw Giménez, de Elche.

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