• Martes, 21 de noviembre de 2017

La inercia clínica, un problema fuera de control

estetoscopio

Aunque cada vez existen mayores avances diagnósticos y terapéuticos en el ámbito sanitario, los médicos siguen encontrándose con pacientes mal controlados, tanto en la práctica clínica habitual como en los estudios de investigación. Así, por ejemplo, en patologías crónicas tan prevalentes como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes o las dislipemias, las tasas de control no superan el 50 por ciento en múltiples casos. Las causas de este deficiente control pueden ser variadas, pero destacan dos especialmente: la falta de adherencia terapéutica, a cargo de los pacientes, y la inercia clínica, a cargo de los profesionales sanitarios.

Parece existir cierta interrelación entre la falta de adherencia al tratamiento y la inercia clínica”, afirma el doctor Jacinto Espinosa, responsable del Grupo de Trabajo de Adherencia Terapéutica e Inercia Clínica de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). En este contexto, el principal objetivo de este grupo es “promover la formación, investigación y difusión de todos los aspectos relacionados con estos dos problemas entre los asociados de SEMERGEN, así como colaborar con la Administración sanitaria, asociaciones de pacientes y medios de comunicación para minimizar sus consecuencias negativas en la salud de los pacientes”, explica. Desde esta plataforma “se están desarrollando publicaciones, estudios de investigación y talleres formativos, sobre adherencia terapéutica e inercia clínica indistintamente”.

De ambos conceptos, quizás el menos conocido sea el de inercia clínica. Fue en 2001 cuando el doctor Lawrence S. Phillips, de la Emory University School of Medicine, de Atlanta (Estados Unidos), y su grupo de colaboradores utilizaron este término, por primera vez, en un artículo publicado en la revista del Colegio Americano de Médicos. Lo definieron como “los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando ambas estrategias están indicadas”, apunta el doctor Espinosa. “Esto contribuye a que no se alcancen los objetivos terapéuticos de control establecidos en las guías de buena práctica clínica”, añade. SEMERGEN apoya una definición más actual: “Actitud conservadora de los clínicos consistente en no modificar el diagnóstico y/o tratamiento a pesar de saber que no se han alcanzado los objetivos terapéuticos”.

Según explica el doctor Jorge Francisco Gómez Cerezo, coordinador del Grupo de Trabajo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se trataría de “una tendencia en la que aparece cierto grado de resistencia a introducir cambios, generalmente en lo que a intensificación de tratamientos se refiere”. En general, suele observarse en pacientes crónicos asintomáticos, “donde el tratamiento busca prevenir las posibles complicaciones de una patología”, señala. Tal es el caso de las enfermedades cardiovasculares, primera causa de muerte en España. Además, la inercia clínica “afecta a todos los profesionales sanitarios por igual, procedan del ámbito que procedan”, y se da en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes.

Se dice de la inercia clínica que es un problema grave que afecta a la Sanidad. “Su trascendencia no está bien cuantificada, pero es relevante cuando constituye un factor –siempre adicional y nunca exclusivo- que dificulta la consecución de unos objetivos concretos de salud (por ejemplo, el mantenimiento del colesterol en niveles óptimos)”, apunta el experto. La principal causa de todo esto es “la inseguridad que demuestran algunos médicos a la hora de implementar cambios en los esquemas terapéuticos de sus pacientes, especialmente si estos están asintomáticos”. Por ello, la formación continuada “es clave para transmitir, de forma inmediata y universal, todas las novedades que se vayan produciendo en el ámbito médico”. La Administración sanitaria “debe jugar un papel principal en esa difusión de información contrastada y de calidad”.

Según datos aportados por SEMERGEN, la inercia clínica afectaría a cerca del 40 por ciento de los casos de diabetes, al 86,4 por ciento de dislipemia y al 76 por ciento de hipertensión arterial (HTA), en el primer nivel asistencial. Por su parte, en el ámbito hospitalario se ha llevado a cabo el estudio CLUE, desarrollado en unidades de HTA, donde “se pudo observar que solo un 42 por ciento de los pacientes de alto riesgo estaban controlados y más del 50 por ciento de los pacientes no controlados continuaban con el mismo tratamiento a pesar de no haberse alcanzado los objetivos de salud”, explica el doctor Espinosa. “La falta de acciones acordes a las guías de buena práctica clínica puede suponer un importante incremento de morbimortalidad, discapacidad, reingresos hospitalarios y costes de la atención sanitaria”.

Aparte de una deficiente formación, este experto apunta otras causas de inercia clínica dependientes del profesional sanitario, como el infradiagnóstico/sobrediagnóstico, la no adherencia a las guías de buena práctica clínica, un tratamiento inapropiado o la ausencia de un plan de seguimiento, entre otras. “Aunque estos motivos son los que mayor peso tienen –en torno al 50 por ciento del total-, también son de destacar los factores directamente relacionados con el paciente, como la sospecha de incumplimiento, el rechazo al incremento de dosis y/o a tomar más medicamentos, la edad, el estado de salud y la comorbilidad”, señala el experto. Por último, habría causas relacionadas más directamente con el sistema sanitario, como la falta de recursos, tiempo insuficiente de consulta, ausencia de procesos asistenciales en algunas patologías, etc.

El doctor Espinosa propone tres grandes medidas para reducir la inercia clínica causada por la Administración sanitaria: facilitar a los profesionales sanitarios todas las herramientas precisas para un desarrollo adecuado de su actividad, entre ellas un mayor tiempo de consulta y la posibilidad de acceder a todas las pruebas diagnósticas y a los nuevos fármacos; valorar la financiación de fármacos -especialmente para pacientes con pocos recursos-, ya que el incumplimiento terapéutico por este motivo puede contribuir de manera importante a la no consecución de los objetivos propuestos; e implementar sistemas informáticos para la gestión de historias clínicas compartidas entre Atención Primaria y el ámbito hospitalario, con alertas que avisen de las actividades pendientes de realizar y de los pacientes que precisan un mejor control.

Con respecto a los profesionales sanitarios, este experto hace las siguientes recomendaciones para evitar la inercia clínica: educación continuada que haga hincapié en las directrices de las guías de buena práctica clínica; difusión y actualización de dichas guías; en Atención Primaria; trabajo en unidades básicas asistenciales integradas por personal de enfermería y médicos; criterios de interconsulta entre el primer nivel asistencial y el hospital; sesiones clínicas en el centro de salud; y educación de pregrado y postgrado en este sentido para todo tipo de profesionales sanitarios (médicos, enfermeros y farmacéuticos, fundamentalmente).

El doctor Espinosa también plantea una serie de recomendaciones dirigidas a facilitar la consecución de los objetivos de salud de cada paciente: planificar y estructurar la consulta; utilizar recordatorios o sistemas de alertas en la historia clínica informatizada; mejorar la colaboración con otros profesionales sanitarios (especialmente enfermeros y farmacéuticos); tener presente la posibilidad de ajustar dosis y/o de iniciar nuevos tratamientos; programar controles de seguimiento cada tres meses, tal y como recomiendan las guías; e incentivar a los profesionales en función de los objetivos conseguidos. “Mantener una buena relación médico-paciente también es fundamental para prevenir la inercia clínica, al igual que el papel educador de las asociaciones de pacientes y de los medios de comunicación”, concluye.

Según el doctor Gómez Cerezo, la inercia clínica “es un asunto importante para la SEMI y sus diversos grupos de trabajo”. En el caso concreto del Grupo de Riesgo Vascular, “las actuaciones suelen dirigirse a prevenir la enfermedad; es decir, se actúa sobre sujetos que están asintomáticos y, por ello, es especialmente importante conseguir que se cumplan los objetivos de salud en los distintos ámbitos (control de peso, glucemia, colesterol, tensión arterial, etc.)”, explica. “La difusión docente de los cambios terapéuticos y de las nuevas guías clínicas puede contribuir a la solución de este problema, al menos de forma parcial”. Además, “la adherencia terapéutica se contempla como un ítem de calidad en los estudios y registros de nuestro grupo de trabajo”, concluye.

Para el doctor Carlos Escobar, presidente de la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), “la inercia clínica puede suponer un problema de salud en sí mismo, repercutiendo gravemente en el pronóstico de la enfermedad”. Dentro de los objetivos de esta sociedad científica se encuentra el de “buscar la excelencia en el manejo del paciente cardiópata a través de actividades formativas, de investigación y de difusión de la información”. En este contexto, la SEC “constituye un medio particularmente adecuado para concienciar a los cardiólogos sobre este problema”.

La inercia clínica es un asunto transversal y, por lo tanto, afecta a todas las secciones de la SEC, que “han venido poniendo en marcha numerosos registros que analizan cómo es el manejo del paciente cardiópata en España y que tienen en cuenta este problema, entre otros”, señala el experto. Estos estudios han ayudado a los cardiólogos a concienciarse sobre el problema y a mejorar su práctica clínica. Además, desde la SEC se están impulsando múltiples actividades de difusión y formación continuada para prevenir la inercia clínica, entre otros problemas. También se han desarrollado proyectos específicos para mejorar la calidad asistencial (SEC Excelente) y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (SEC Primaria), con el fin de optimizar la atención al paciente cardiópata.

En la Sección de Cardiología Clínica de la SEC, cuya actividad fundamental se basa en la atención del paciente cardiópata crónico, “hay una especial preocupación por la inercia clínica, con lo que se están planteando diferentes iniciativas que puedan motivar al médico a tomar una actitud más proactiva y evitar en los posible este problema”, afirma el doctor Escobar.

El problema de la inercia clínica “trasciende a la propia SEC, ya que no solo depende del personal sanitario, sino también de la Administración, que debe intentar que cada paciente sea atendido con tiempo y medios suficientes, dentro de un contexto realista”, señala el experto. “La sobresaturación en las consultas y la falta de medios son dos de los principales aliados de la inercia clínica”. En definitiva, “es importante que trabajemos todos juntos (Administración, sociedades científicas, profesionales sanitarios, pacientes, etc.) para dar a conocer el grave impacto clínico de este problema y buscar soluciones para evitarlo”, concluye.

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