• Domingo, 25 de febrero de 2018
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La inercia terapéutica frena el buen manejo de la diabetes 2

La inercia terapéutica se define como la falta de inicio o intensificación del tratamiento cuando está indicado. Esta definición no afecta exclusivamente a los médicos, es extensible también al resto de actores que intervienen en el seguimiento de la enfermedad, como el personal de enfermería, el farmacéutico y, en ocasiones, los familiares o cuidadores.

La inercia terapéutica es una de las principales causas del mal control glucémico en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los beneficios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento e, incluso, las preferencias del paciente pueden aconsejar la no intensificación del tratamiento.

Se deben pactar unos objetivos que no son iguales para todos los pacientes ya que varían según la edad, las enfermedades concomitantes y las circunstancias personales de cada uno.

Así, la inercia terapéutica se produce cuando los profesionales reconocen un problema (objetivos de control no alcanzados), pero no actúan para iniciar o intensificar el tratamiento. En el caso de la DM2, suele producirse, por lo general, por la falta de autocontrol, ya que el paciente no sigue las directrices que se le marcan desde su médico y personal de enfermería. Pero hay que tener en cuenta que una pequeña parte de culpa se puede adjudicar al sistema de salud, el cual cada vez va poniendo más trabas para el tratamiento de este tipo de pacientes por motivos económicos.

Factores implicados

Probablemente habría que incluir en el concepto de inercia terapéutica la no supresión de tratamientos con indicación incorrecta o aquellos que no han sido eficaces. Depende de tres factores que intervienen en todo el proceso asistencial: el médico, habiéndose estimado que su contribución es del 50%; la del paciente, con un 30%, y el sistema sanitario, con un 20%.

Respecto al médico, una causa fundamental es la falta de formación o conocimiento de los objetivos de control. A veces por falta de tiempo, no se explica al paciente correctamente la necesidad de dichos tratamientos y efectos beneficiosos para su salud, siendo fundamental una buena relación médico paciente que cree la confianza necesaria para afianzar el seguimiento. En muchos casos tampoco existen claros protocolos, ni consenso entre los diferentes profesionales y la dirección del sistema sanitario que ayude a dar claras pautas.

Por su parte, es más probable que la inercia terapéutica se de en pacientes de mayor edad, con una leve mayor tendencia en mujeres, en presencia de enfermedades concomitantes graves. También hay que tener en cuenta los efectos secundarios de algunos fármacos que producen el rechazo al inicio del tratamiento.

No se puede olvidar que se trata de un problema común en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas. En atención primaria la consulta es un proceso, sobre todo para los problemas crónicos, en los que el riesgo es menor y la incertidumbre mayor. La relación entre médico y paciente es continuada en el tiempo.

Relación médico-paciente

Por eso, hay que cuidar esta relación médico-paciente, para involucrar al paciente en su autocuidado y en la mejora de su cumplimiento terapéutico, así como conocer las creencias del paciente y la capacidad del médico para hacerle ver sus fortalezas y debilidades en el control de su enfermedad. De esta forma, se pueden pactar de forma conjunta unas estrategias para conseguir los objetivos establecidos.

En el caso de la DM 2 es fundamental la buena comunicación, ya que hay que conocer hábitos de vida para buscar la terapia más adecuada, así como el régimen alimenticio y de ejercicio de ese paciente. A la hora de establecer los objetivos glucémicos, hay que tener presentes los factores clínicos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos del paciente, sus preferencias.

El objetivo general de conseguir una HbA1c<7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c<6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c<7,5% o incluso del 8% sería más prudente.

Cuando el médico identifica los problemas de sus pacientes es capaz de generar mayor satisfacción en la atención recibida y alcanzar una mayor adherencia al tratamiento. Trabajar las intervenciones educativas de forma periódica, pactar de forma conjunta la estrategia para alcanzar los objetivos propuestos, implicar al cuidador principal cuando está comprometida la autonomía del paciente y las visitas domiciliarias son un soporte básico para potenciar la relación médico/paciente. Porque el trabajo en equipo de todos los profesionales que atienden a pacientes crónicos (médicos, enfermeros, farmacéuticos…) y la colaboración con las asociaciones de diabéticos de cada comunidad podría mejorar el manejo satisfactorio de las personas con DM2.

Paso al siguiente escalón

El momento de añadir otro medicamento a la metformina es cuando el paciente con DM2 no consigue alcanzar los valores de HbA1c marcados como objetivo, basándose tanto en la experiencia clínica como en las recomendaciones de guías.

Cuando con metformina no se alcanzan los niveles adecuados de HbA1c, hay que tener en cuenta algunos aspectos. Los iDPP-4, iSGLT2, aGLP1 mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen o tienen efecto neutro sobre el peso, minimizan el riesgo de hipoglucemias y, además, tienen un efecto muy favorable sobre el sistema cardiovascular. Las sulfonilureas y glinidas únicamente se podrían utilizar cuando el riesgo de hipoglucemias sea bajo y/o la HbA1c 8,5% y nunca glibenclamida.

En cuanto a las Guías de Práctica Clínica, se dispone de un amplio abanico de posibilidades, antes de llegar a la insulinización, desde monoterapia a triple terapia con distintas combinaciones incluso medicación oral con insulinas.

El escalado en la modificación del tratamiento se va haciendo a medida que el paciente no se encuentra dentro de los objetivos terapéuticos que se persiguen, teniendo en cuenta la edad y la presencia de comorbilidades.

Al cambiar de escalón terapéutico conviene valorar algunos aspectos: el objetivo general de conseguir una HbA1c <7% es razonable siempre que el tratamiento no provoque hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo para conseguir HbA1c <6.5% se valoraría en pacientes más jóvenes, con DM2 de menos tiempo de evolución y con menos comorbilidades. En los pacientes ancianos frágiles, con DM de larga evolución, antecedentes de hipoglucemias y/o pluripatológicos convendría ser prudentes en la exigencia de cumplimiento de objetivos terapéuticos.

Más información

Las Guías de Práctica Clínica para el manejo de la DM2 hacen más accesible al médico toda la información que se genera a partir de la evidencia científica para poder estandarizar el tratamiento y el manejo del paciente diabético. Debido a que son muchas las GPC publicadas, no todas ellas muestran la misma calidad, aunque las recomendaciones sean parecidas. Por lo general, todas ellas coinciden en la existencia de tres escalones terapéuticos en la DM2: un primer escalón que se basa en modificar los estilos de vida; un segundo, se recomienda el uso de la metformina como fármaco de elección pudiendo añadir otro antidiabético oral, y manteniendo las recomendaciones del primer escalón. Por último, un tercer escalón donde las distintas GPC difieren.

Para evitar la inercia, lo ideal sería que por parte del sistema de salud se implantaran más campañas de información y formación dirigidos a los diabéticos, con testimonios de pacientes reales, los cuales hayan sufrido alguna patología asociada al mal control de la diabetes, para así poder concienciar mas a este tipo de paciente de la gravedad e su enfermedad que si no está controlada correctamente.

También es necesario evitar las rutinas y considerar a cada paciente en su totalidad para establecer unos objetivos individualizados y tratar de conseguirlos.

Educación para el paciente

Los programas de educación médica continuada deberían incluir el estudio de GPC basadas en la evidencia y el concepto de la inercia terapéutica. Asimismo, se deberían centrar en los beneficios de tratar a los pacientes hasta conseguir los objetivos terapéuticos, en la complejidad de la práctica clínica, y en la necesidad de utilización de múltiples fármacos en DM2.

También es fundamental que el paciente conozca su enfermedad y consecuencias para su vida de su buen o mal control. Es muy importante implicar al paciente y a su familia en su autocuidado y hacerle responsable de su patología, sin descuidar los controles habituales, para investigar su evolución, posibles creencias erróneas que puedan perjudicar, avances positivos que podamos reforzar, cumplimiento de los tratamientos, posibles efectos adversos que les hagan abandonar, adelantándonos a esto realizando cambios de tratamiento si es necesario, vigilar regularmente posibles complicaciones de la enfermedad, y así entre todos conseguir una mejor calidad de vida.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Antonio Prieto Perea, Francisco Matador Alcántara y Andrés Santoyo Hernández, del Centro de Salud Sonseca, en Sonseca, Toledo; Enrique Van-Zuylen Souto, Mª José Lougedo Calderón y José Antonio Pieguezuelos Martínez, del Centro de Salud Restón, en Valdemoro; Mª Teresa Martín Palacios, Josefa Sánchez Viedma, Mª Elena Fernández Pérez, Silvia Fernández Martínez e Inmaculada Gómez Molinero, del Centro de Salud Bustarviejo; los especialistas en Medicina General Carmen Ruiz Ciruelos, Francisco Motilva Peralta, Miguel Ángel Muñoz Jiménez, Amalia García Muñoz, Ingrid García Castro y Jesús Joaquín Álvarez Arriero, de Toledo, y los médicos de Familia Ildefonso Caro Moreno, Aureliano Martínez Vico, Antonio Iglesias Fernández, Alfonso Ruiz-Poveda García-Rojo y Rafael Rey Pavón.

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