• Viernes, 16 de noviembre de 2018
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La obesidad y las hipoglucemias marcan el tratamiento de la diabetes 2

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La elevada presión asistencial dificulta el manejo de los pacientes con diabetes 2. Uno de los grandes problemas en la tarea asistencial diaria es la falta de tiempo. Realmente, con el tiempo asignado para realizar una consulta, cinco minutos, difícilmente se puede realizar una asistencia de calidad. Hay que tener en cuenta que el elevado número de visitas que genera la DM y la sobrecarga de atención de enfermería suponen también un elevado coste sanitario.

Así, uno de los aspectos que puede ayudar a mejorar dicha situación es el desarrollo de programas en los que enfermería tenga un papel importante en el seguimiento de los pacientes con DM2. Estos programas asistenciales se llevan a cabo, aunque se tienen que mejorar y ser extensivos a todos los pacientes con DM2.

No obstante, los profesionales de enfermería realizan un gran esfuerzo informando al diabético sobre su enfermedad y tratamiento, pero los programas educativos no están estandarizados y, junto a la gran demanda asistencial, disminuye la efectividad de estas intervenciones.

Solicitud de pruebas

Con respecto a la solicitud de pruebas para estudiar al diabético, los especialistas comentan que se pueden pedir sin problemas, aunque las más específicas se debe tramitar dando algún tipo de justificación. Pero en este aspecto no existe problemas para solicitar por ejemplo la hemoglobina glicosilada u otras pruebas que forman parte del seguimiento de la enfermedad diabética.

Por regla general, la valoración de la organización y de la implicación de enfermería en el control de los pacientes con DM2 es positiva, aunque hay algunos puntos de mejora. El tiempo del que dispone enfermería para estos pacientes es limitado, lo que hace que el problema sea similar al que ocurre con los médicos. Enfermería cada vez tiene más trabajo en domicilio y eso dificulta disponer de programas eficientes no solo para DM2, sino para otras patologías crónicas.

Problemas para individualizar el tratamiento

Por su parte, el coste y/o la presión administrativa sobre la prescripción de la terapia antidiabética dificultan la individualización del tratamiento. El coste de los fármacos y, sobre todo, de las novedades terapéuticas y la presión administrativa, por medio de protocolos, visado de fármacos… constituyen una dificultad a la hora de realizar un tratamiento individualizado.

De todas formas, en la actualidad existe una gran cantidad de alternativas terapéuticas que, si se sabe elegir bien el tipo de paciente y el momento de su uso, se puede conseguir tratar a los diabéticos tipo 2 con unos costes controlados.

No obstante, las trabas que pone la Administración por un mayor ahorro en gasto farmacológico dificulta que se pueda hacer uso de forma más intensiva de terapias que pueden significar un mejor tratamiento para el paciente. Hay que ser más selectivos a la hora de hacer uso de ellos.

Inercia terapéutica

En este contexto, hay que añadir otro problema: la inercia terapéutica, que hace que se retrase innecesariamente el inicio de tratamiento farmacológico o el incremento del mismo. El objetivo general de conseguir una HbAlc < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. Así, el tratamiento intensivo (HbAlc<6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. Esto, por inercia, sería extensible a pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbAlc <7,5% o incluso del 8%, sería más prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condicionantes, un valor del 8% sería más adecuado.

Lo que está claro es que la consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones microvasculares y macrovasculares, tal como se han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo como es el caso del estudio UKPDS para diabetes tipo 2.

Así, una vez instaurados los cambios en el estilo de vida, el objetivo del tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 será conseguir un control metabólico optimizado con la máxima seguridad posible.

Pautas claves

El inicio del tratamiento farmacológico debe comenzar a los tres o seis meses después de iniciar las medidas no farmacológicas, como son el cambio del estilo de vida encaminado a bajar de peso, aumentar el nivel de ejercicio físico diario y la reducción del consumo de alimentos que puedan aumentar los niveles glucémicos.

Si estas medidas por sí solas no bastan para tener un buen control hay que empezar de inmediato el tratamiento farmacológico. El inicio precoz redundará en beneficios a largo plazo para controlar la evolución de la enfermedad. Así,  en pacientes jóvenes hay que ser ambiciosos en conseguir un buen control glucémico, por lo que se recomienda utilizar fármacos que no provoquen hipoglucemias.

La obesidad y la hipoglucemia son los principales desafíos del tratamiento contra la diabetes ya que la primera incrementa el riesgo de padecer problemas cardiovasculares y la segunda repercute en el control de la enfermedad. Una de las medidas a tener en cuenta al elegir un fármaco para la diabetes son sus efectos secundarios, como son la ganancia/ pérdida de peso, hipoglucemia…

Actualmente, se dispone de tratamientos que ayudan en este cometido, ya sea por su efecto neutro en el peso, como son los iDPP4 o fármacos que consiguen disminuir el peso como los glucosúricos o los agonistas del receptor de GLP-1.

Además de la efectividad de un fármaco en bajar las cifras de hemoglobina glicosilada, se tienen en cuenta otros parámetros, entre los que destaca la seguridad cardiovascular.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar Juan Carlos Lisbona Delgado, del Centro de Salud Velez Norte; Francisco Javier Rodríguez Peso, del Centro de Salud Lagunas, e Ignacio de Pedro Uretea, del Centro de Salud Periana; Jesús Serrano Rasero, del Centro de Salud La Velada; Juan Carlos Nieto Rivas, del Consultorio de Palmones, Juana Gutierrez Cera, del Consultorio Bajadilla; Emilio Torres Bonilla, del Centro de Salud Algeciras-Centro y Félix Rodríguez Bermudez de Castro, del Consultorio Cortijo Vides.

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