• Domingo, 17 de febrero de 2019
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Las combinaciones son de utilidad para el manejo de ciertas dislipemias

Actualmente se dispone de cuatro grupos de hipolipemiantes. Las estatinas son los fármacos más utilizados por su eficacia y su buen perfil de seguridad. Actúan sobre la producción hepática de colesterol LDL, disminuyen LDL, con ligero aumento de HDL y escaso efecto sobre el TGC. La ezetimiba presenta menor eficacia y actúa sobre su absorción. Por su parte, los fibratos disminuyen la síntesis de TGC y también la producción de colesterol VLDL, sin eficacia sobre los niveles de LDL, mientras que los ácidos grasos omega 3 presentan escasa eficacia, pero sin efectos adversos de interés, actuando sobre los niveles de TGC.

Las estatinas son los fármacos de elección en las hipercolesterolemias y los fibratos, en las hipertrigliceridemias. Ambos grupos farmacológicos son seguros y tienen una buena tolerancia. Los ensayos clínicos han demostrado su beneficio en la reducción del riesgo cardiovascular. En los pacientes en los que no se consigue el objetivo terapéutico, es preciso asociar fármacos. Las combinaciones más utilizadas son una estatina y un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol, ezetimiba, para las hipercolesterolemias puras, y estatinas con fibratos para las hiperlipemias mixtas.

El médico deberá decidir cuál es el medicamento más indicado para cada paciente, tomando en cuenta los valores y si existen otros factores asociados como tabaquismo, exceso de peso, hipertensión o diabetes, por ejemplo.

Mejores resultados

En cuanto a las combinaciones, son beneficiosas puesto que consiguen mejores resultados con dosis mas bajas, por lo que se minimizan efectos secundarios. Las más utilizadas son atorvastatina/ezetimba, rosuvastatina /ezetimiba, simvastatina /ezetimiba y simvastatina/ezetimiba.

De hecho, el tratamiento combinado hipolipemiante está indicado en pacientes con riesgo cardiovascular  alto o muy alto que no logran objetivos terapéuticos de C-LDL solo con estatinas o los que tienen intolerancia a las estatinas o a dosis altas de estatinas. También son de utilidad en los pacientes con dislipidemia aterogénica en la que la acción de otros hipolipemiantes suponga un beneficio clínico.

Así, si no se alcanzan los niveles objetivo, debe considerarse la combinación de una estatina con ezetimiba, o puede considerarse la combinación de una estatina con un secuestrador de ácidos biliares. Los fibratos pueden ser útiles para reducir la concentración de triglicéridos y aumentar el C-HDL bajo, y para conseguir una reducción adicional del C-LDL cuando se combina con una estatina, mientras que  los inhibidores de PCSK9 son beneficiosos para conseguir los objetivos terapéuticos y la reducción de la ECV en sujetos con RCV alto o muy alto en tratamiento con estatinas. Por su parte, las asociaciones con ezetimiba o resinas están indicadas en sujetos con hipercolesterolemia familiar resistentes al tratamiento que no consigan los objetivos propuestos de C-LDL y no toleren las estatinas o dosis altas de estatinas.

Pautas marcadas

Las Guías Europeas 2016 para el manejo de las dislipidemias y de prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la práctica clínica indican que, tras identificar el objetivo de colesterol LDL (C-LDL) adecuado al riesgo cardiovascular (RCV) del paciente, se debe elegir una estatina hasta la dosis máxima eficaz o tolerada que pueda conseguir dicho objetivo.

Está fuera de toda duda que hay que adaptar el tratamiento hipolipemiante a las características de cada paciente, tratando la dislipemia, al ser un FRCV de primer orden, con fármacos, además de las medidas de cambio de estilo de vida.

También hay que pensar en la adherencia al tratamiento, facilitando con el uso de combinaciones el buen seguimiento por parte del paciente del tratamiento. En consecuencia, el uso de combinaciones de fármacos para el tratamiento de la dislipemia debe ser implementado siempre que sea necesario, al igual que se hace con el tratamiento de la HTA.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de Atención Primaria Javier Valls Sanchis, Eva Gil Ravanaque, Joaquin Vicente Ferrandiz Miguel y Manuel García Sala, de Alcoy; Jaume Almendro Nogueres, Manuel Molero Torres, Amauris Ernesto Hernández Veras, Guillermo Salcedo Borrego y Janet Kopke Martin, de Benitachell; Marta Llaudes Soler, Miguel Mingot Santapau, Tomás Alberola Rigal y Sonia Vasco Mahillo, de Alicante, y el endocrinólogo Eduardo Platero Rodrigo, los internistas Pedro Tomás Tobaruela y Esteban Martín Echevarría, y el médico de Atención Primaria Ramón Bernadó Marrero, de Cuenca.

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