• Jueves, 22 de Agosto de 2019
Array ( [0] => WP_Term Object ( [term_id] => 1489 [name] => Área cardiometabólico [slug] => area-cardiometabolico [term_group] => 0 [term_taxonomy_id] => 1489 [taxonomy] => category [description] => [parent] => 1350 [count] => 303 [filter] => raw [cat_ID] => 1489 [category_count] => 303 [category_description] => [cat_name] => Área cardiometabólico [category_nicename] => area-cardiometabolico [category_parent] => 1350 ) )

Las dislipemias están causadas, en su mayoría, por malos hábitos alimenticios

hipercolesterolemia

Para conocer las dislipemias, hay que definir cada una de ellas. Así, la hipercolesterolemia es una enfermedad que se caracteriza por altos niveles de colesterol en sangre. Se considera hipercolesterolemia cuando el colesterol está por encima de los niveles considerados normales. Este aumento está asociado a problemas coronarios, el tipo de dieta, el sexo, el estilo de vida y la síntesis endógena del organismo. Las causas se deben a  malos hábitos alimenticios, sedentarismo y obesidad. La ingesta abusiva de grasas animales y alcohol hace que el organismo consuma primero otro tipo de nutrientes favoreciendo que el colesterol no se degrade y se acumule en sus arterias. También, se asocia a enfermedades hepáticas, endocrinas y renales. Ciertas sustancias aumentan la síntesis de las lipoproteínas LDL que transporta el colesterol perjudicial para el organismo.

Hay que hacer especial mención a la hipercolesterolemia familiar; se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada por un defecto genético que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos, es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la aterosclerosis. Estos pacientes son menos sensibles a los métodos de control como modificaciones en la dieta y estatinas, ya que la bioquímica de su metabolismo es diferente a la de una persona sana, aunque actualmente existen tratamientos (con dosis altas de estatinas) que resultan exitosos para estos casos.

Tipos de hipercolesterolemia

Hay dos tipos de hipercolesterolemia. La primaria está derivada de problemas en los sistemas transportadores del colesterol y factores genéticos, donde las dislipemias son las más representativas. Luego están las secundarias, en las que el aumento de colesterol se asocia a ciertas enfermedades hepáticas (hepatitis, colestosis, y cirrosis), endocrinas (diabetes tipo 2, hipotiroidismo y anorexia nerviosa) y renales (insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico). También, existen sustancias que pueden aumentar los niveles de LDL, como los esteroides, anabolizantes, progestágenos, betabloqueantes y algunas sustancias hipertensivas.

También, existen las formas graves, que generalmente se deben a factores genéticos. La más común es la hipercolesterolemia familiar. Se trata de un trastorno grave ocasionado por mutaciones en el gen receptor de las lipoproteínas de baja densidad que transportan el colesterol. El 70% no están diagnosticados ni en tratamiento. Son resistentes a las dietas y fármacos y, a veces, se puede recurrir a transplante hepático para proporcionar los receptores LDL que faltan. Eso requiere un estrecho control del órgano trasplantado mediante inmunosupresores.

La hipercolesterolemia poligénica grave se caracteriza por un nivel elevado del colesterol LDL por factores genéticos y ambientales. Está asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Se puede tratar con estatinas, ácido nicotinico y resinas, sin necesidad de combinarlas.

Cuestión familiar

Con respecto a la hiperlipemia familiar combinada, hay que saber que los afectados presentan niveles muy elevados de colesterol o de triglicéridos. No se sabe si la causa es de uno o varios factores genéticos, y el CT se encuentra entre 250 y 350 mg/dl y los TG sufren importantes variaciones. El tratamiento consiste en reducción de peso y de la ingesta de grasa saturadas y colesterol. Para controlar los niveles altos de TG, se pueden administrar fenofibratos.

La hipertrigliceridemia consiste en una alta concentración de triglicéridos en sangre, superior a 150 mg/dl y está asociada al desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Los valores superiores a 200mg/dl determinan el diagnóstico y estos valores se presentan sin un aumento significativo del colesterol total, como en el caso de la hipercolesterolemia.

Desde un punto de vista epidemiológico, un aumento de 87,5 mg/dl (sobre un basal de 150mg/dl) eleva el riesgo cardiovascular por sí mismo en un 32 por ciento en hombres y en un 76 por ciento en mujeres. Desde el punto de vista etiológico, está ligada a factores genéticos como la hipercolesterolemia familiar y secundariamente a la dieta, falta de ejercicio físico y a la presencia de otras enfermedades como la diabetes. Por tanto, las causas pueden ser primarias, como la hiperlipidemia mixta primaria, hipertrigliceridemia familiar o la hiperlipoproteinemia familiar combinada; y secundarias como la obesidad, síndrome metabólico y resistencia a la insulina, diabetes mellitus, enfermedad renal, sedentarismo o dietas altas en grasas.

La dislipemia mixta es una alteración lipídica y lipoproteica asociada a riesgo cardiovascular elevado y caracterizada por la presencia conjunta de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, con elevaciones de colesterol unido a lipoproteínas de muy baja densidad (CVLDL) y colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (CLDL).

Objetivo terapéutico

Normalmente, se identifica el CLDL como objetivo cuando se quieren llevar a cabo intervenciones terapéuticas. El perfil de lípidos de rutina incluye medidas de colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos. En la práctica clínica el CLDL se estima habitualmente mediante la fórmula de Friedewald, aunque presenta limitaciones para triglicéridos superiores a 400 mg/dL. A partir de 200 mg/dL el cálculo comienza a ser inexacto. Una aproximación sería el uso de medidas de partículas aterogénicas, como el colesterol contenido en lipoproteínas distintas de HDL (c-noHDL) y la apolipoproteina B100, como segundo objetivo en el seguimiento de los pacientes dislipémicos. En la dislipemia mixta, donde los triglicéridos plasmáticos están elevados, los objetivos terapéuticos establecidos de forma general en las guías clínicas permitirán clarificar el abordaje de estos pacientes. En España, se utilizan distintas estrategias de valoración para estimar el riesgo cardiovascular, entre las que están la tabla SCORE y la Framingham.

Por su parte, la dislipidemia aterogénica se caracteriza por un incremento de los niveles de triglicéridos totales y de triglicéridos unidos a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), descenso de los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y niveles de lipoproteínas de alta densidad (LDL) normales o solo moderadamente elevados. Las partículas de LDL son más pequeñas y densas de lo que son habitualmente, con un elevado potencial aterogénico. Las partículas de HDL son, asimismo, pequeñas y densas. Es muy frecuente como dislipidemia residual en pacientes tratados con estatinas, y se encuentra notablemente infratratada.

Riesgo cardiovascular

Hay evidencias de la relación existente entre niveles elevados de colesterol LDL con el incremento de riesgo cardiovascular. Comprender la asociación entre el incremento de riesgo cardiovascular con el HDL bajo o la hipertrigliceridemia tiene una mayor complejidad, a pesar de que no existen dudas sobre dicha asociación tanto en la enfermedad coronaria como en la cerebrovascular.

La dislipemia aterogénica es especialmente prevalente en pacientes con antecedentes de episodios cardiovasculares y representa la principal causa de riesgo residual elevado tras la consecución de objetivos de CLDL con estatinas. Se asocia de manera característica a la diabetes mellitus 2, la obesidad, el síndrome metabólico y la hiperlipemia familiar combinada. Todo ello ligado con la resistencia periférica a la insulina.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Jorge Manuel Romero Requena, Nicolás Roberto Robles Pérez-Monteoliva, Rafael Rojas Moreno, Carlos Palanco Vázquez, Antonio Enrique Gordillo Higuero y Fernando González Rangel, de Badajoz; los especialistas en Cardiología Juan José Gómez Doblas, Daniel José Elena Aldana, Ángel Montiel Trujillo, José Luis López Benitez y Francisco Javier Zafra Sánchez, del Hospital Virgen de la Victoria, de Málaga, y Joaquín Cano Nieto, Miguel Ángel Ramírez Marrero, Ana González González, Rida Nagib Raya y Antonio Ramírez Moreno.