• Domingo, 25 de Agosto de 2019
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Manejo del estreñimiento crónico “Proyecto MEC”

El estreñimiento es el trastorno intestinal más común en el adulto. Cuando persiste durante varias semanas se considera crónico. El proyecto MEC nace para estudiar el conocimiento que se tiene del estreñimiento crónico así como de su manejo en los distintos niveles asistenciales

estreñimiento

Se define por estreñimiento una frecuencia de tres o menos deposiciones a la semana, dificultades para evacuar, dureza de las deposiciones o sensación de evacuación incompleta, y puede ocurrir de manera aislada o ser secundario a otro trastorno subyacente. Cuando  persiste durante varias semanas se considera estreñimiento crónico (EC).

A pesar de su elevada prevalencia en la población (16,0 por ciento en adultos en general y 33,5 por ciento en adultos mayores de 60 años)2, y a que afecta negativamente el bienestar y la calidad de vida de las personas, el estreñimiento crónico es una entidad a la que se presta poca atención en el ámbito sanitario.

Proyecto MEC

El proyecto MEC (Manejo del Estreñimiento Crónico) nace con el objetivo de estudiar el conocimiento que se tiene del EC, así como del manejo del paciente con EC en los distintos niveles asistenciales en España.

Para ello, se realizó una recogida de datos en dos fases: en la primera se reclutaron médicos de Atención Especializada (AE) y en la segunda médicos de Atención Primaria (AP). En total, se recogieron 512 encuestas procedentes de toda la geografía española.

El MEC es un proyecto de investigación en sistemas de salud, transversal, multicéntrico y no aleatorizado. Los participantes tuvieron que cumplimentar un cuestionario online, desarrollado por la coordinadora científica del estudio MEC, específicamente para el mismo.

El 73 por ciento de los encuestados eran médicos de AP. El 67 por ciento ejercía en centros de salud, un 24 por ciento en centros hospitalarios y un 9 por ciento indicó que trabajaba en otros centros (clínicas privadas, residencias geriátricas, consultas externas). La mitad de los encuestados trabajaba en centros con una población de referencia de entre 20.000 y 100.000 habitantes.

El 47 por ciento de los encuestados fueron mujeres. La media de edad de los participantes fue cercana a los 49 (±10,39) años, y su experiencia media de 21 años. El 84 por ciento de los médicos pertenecían a alguna sociedad científica, un 38 por ciento a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y un 31 por ciento a la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).

Cada uno de los médicos atendía a 165 (±87,16) pacientes a la semana. Un 76 por ciento indicó que menos de un 25 por ciento de ellos presentaban EC.

Conocimientos-seguimiento de las guías de práctica clínica

Tan solo el 15 por ciento de los participantes manifestaron que existía un protocolo sobre el manejo del EC en su centro, que consistía en una recomendación para orientar la evaluación de los pacientes. Entre aquellos que declararon disponer de un protocolo, el 38 por ciento señalaron que este correspondía al servicio. Sin embargo, se observaron en este punto diferencias por nivel asistencial, de tal modo que entre los médicos de AE el 72 por ciento indicó que el protocolo pertenecía al servicio, mientras que este porcentaje solo fue del 23 por ciento en AP, donde, por el contrario, fue más frecuente que el protocolo dependiera del centro o de la comunidad autónoma (figura 1).

En el 65 por ciento de los casos, el protocolo obedecía a alguna guía o recomendación; en un 16 por ciento de los casos se basaba en la guía de la Sociedad Española de Patología Digestiva y en un 8 por ciento en la Guía Atención Especializada.

La práctica totalidad de los encuestados aseguró que el protocolo casi siempre se aplicaba en mayor o menor medida.

Preguntados sobre el documento de consenso español “Guía de Práctica Clínica. Síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos. Concepto, diagnóstico y continuidad asistencial”, el 62 por ciento de los médicos de AP dijeron conocerla y la mayoría la utilizaba en su práctica clínica habitual.

Opciones terapéuticas en el EC

El 97 por ciento de los encuestados conocían las principales diferencias entre los laxantes osmóticos, estimulantes, incrementadores de bolo y emolientes.

Como primera opción terapéutica la fibra es lo que usan la mayoría de los médicos de AE, mientras que el 44 por ciento de los médicos de AP utilizan como primera opción el laxante osmótico.

Dentro del grupo del laxante osmótico, el 76 por ciento de los médicos de AP utilizan los laxantes basados en polietilenglicol (PEG) o macrogol y hasta el 63 por ciento de ellos usan PEG sin electrolitos, ya que comprenden la limitación en determinados pacientes del uso de electrolitos. Sin embargo, el 10 por ciento de los participantes usan siempre PEG con electrolitos, ya que les parece beneficioso porque previene la deshidratación del paciente y repone los electrolitos, entre otros argumentos esgrimidos. Argumentos similares aducían los médicos de AE (figura 2).

Entre los médicos de AE, cerca del 53 por ciento conocía las restricciones de uso de los laxantes con electrolitos en determinados pacientes y actuaba en consecuencia, y el 39 por ciento de los participantes tenía en cuenta los antecedentes personales del paciente.

La hipertensión arterial (HTA) (61 por ciento), las alteraciones renales (43 por ciento) y cardiacas (28 por ciento) constituían, a juicio de los médicos de AP, las principales restricciones a los PEG con electrolitos. De forma similar, para los médicos de AE, lo eran la nefropatía, la cardiopatía, la edad avanzada y la HTA.

Comorbilidades del EC

Un problema que los profesionales se pueden encontrar al prescribir un laxante son las comorbilidades que puede tener el paciente con EC.

Además de la nefropatía y la cardiopatía, otra patología a tener en cuenta es la diabetes mellitus. En pacientes diabéticos con EC, el 88 por ciento de los participantes señaló que hay que tener en cuenta el laxante a prescribir debido a que alguno de ellos puede alterar la glucemia. En AP, se preferían los PEG sin electrolitos y la lactulosa, mientras que en AE los incrementadores de bolo y los emolientes son los que se eligieron de forma preferente (figura 3).

Práctica clínica real en EC

Hasta en el 70 por ciento de los facultativos refieren que en su centro hay menos de un 30 por ciento de pacientes diagnosticados de EC, hecho que complica el mejor manejo y seguimiento de estos pacientes. Sin embargo, llama la atención que la cantidad de pacientes que acuden al mes a una consulta de AE por EC es en torno a 10-20 pacientes, siendo la mayoría de ellos derivados desde AP. El principal motivo de derivación era la falta de respuesta al tratamiento. En AE el número de pacientes con EC atendidos es mayor que en AP, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

En una gran mayoría de los centros, no existen facultativos dedicados al EC, por lo que los pacientes no son valorados en una consulta específica para esta patología. En la actualidad, el 50 por ciento de los médicos de AE vuelve a valorar en consulta al paciente con estreñimiento a los 3 meses de la primera visita, mientras que el 63 por ciento de los médicos de AP cita a sus pacientes un mes después de la primera consulta.

Llama la atención que, pese a la importancia de la educación sanitaria en el estreñimiento, en muy pocas ocasiones se le ofrece al paciente medidas higiénico-dietéticas, siendo más frecuente en AP que en AE. Este resultado se debe a que, en la mayoría de las ocasiones, el paciente acude por primera vez al médico de AP y estas medidas deben ser la primera recomendación.

En la práctica clínica real, el PEG es el laxante osmótico más empleado, mientras que la lactulosa o lactitol, utilizados hasta hace unos años con mucha frecuencia como primera opción, han perdido posiciones (figura 4).

En la práctica clínica, con frecuencia se ven pacientes que presentan comorbilidades que requieren especial cuidado en el balance de hidroelectrolitos. En estos pacientes, el PEG sin electrolitos es el mejor valorado en términos de seguridad por parte de los médicos, y debe ser la primera opción a tener en cuenta (figura 5).

El 40 por ciento de los participantes manifestó que la duración media del tratamiento con laxantes en sus pacientes, dependía del laxante pautado. En caso de previsión de tratamiento durante un largo periodo de tiempo, el 81 por ciento de los participantes opinaba que los PEG sin electrolitos eran el laxante que les podía garantizar una mayor seguridad.

Conclusiones

Aunque las medidas higiénico-dietéticas deben ser el primer paso para un correcto manejo del EC, a juzgar por las respuestas de los facultativos encuestados, estas se recomiendan con poca frecuencia a los pacientes, especialmente si son tratados en el ámbito de la AE.

Un segundo escalón terapéutico debe ser la fibra, sin embargo, no se prescribe de forma habitual.

El laxante osmótico es el más prescrito y, dentro de este grupo, el PEG es el más usado.

Entre los PEG, aquellos que no contienen electrolitos son los más indicados cuando es necesario prescribir laxantes a pacientes con ciertas comorbilidades como patología renal, cardiaca, e incluso diabetes mellitus, así como en el paciente anciano y/o polimedicado, dado que estos pacientes presentan restricciones de uso de PEG con electrolitos.

Por esta razón, el laxante que, según los médicos, tiene un mejor perfil de seguridad es el PEG sin electrolitos.

      Bibliografía

  • Drossman DA. Rome IV. Functional gastrointestinal disorders. Rome Foundation, 2016.
  • Serra J, Mascort-Roca J, Marzo-Castillejo M, Delgado Aros S, Ferrándiz Santos J, Rey Diaz Rubio E, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo del estreñimiento crónico en el paciente adulto. Parte 2: Diagnóstico y tratamiento. Gastroenterol Hepatol. 2016.
  • Navarro Ruiz MS, Val Jiménez CL, García Atienza E, Moreno de la Rosa L, Flores Copete M, Chávez Tafur K, et al. Frecuencia de estreñimiento en pacientes de Atención Primaria. Rev Clin Med Fam. 2015;8:4-10.