• Domingo, 25 de Agosto de 2019
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Manejo terapéutico del paciente con infección por ‘Helicobacter pylori’ en España

El estudio MANHEP “Manejo terapéutico del paciente con infección por 'Helicobacter pylori' en España”, coordinado por el doctor Carlos Martín de Argila de Prados, del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, analiza cómo se realiza el manejo terapéutico del paciente con infección por 'Helicobacter pylori' en España en el ámbito de las consultas de Aparato Digestivo, el seguimiento de guías y consensos y el uso de probióticos junto con los tratamientos erradicadores para un mejor control y atención a estos pacientes

helicobacter

El descubrimiento del Helicobacter pylori (H. pylori) en 1983 supuso un importante cambio en la forma de enfocar y tratar la enfermedad ulcerosa péptica, que pasó de ser una enfermedad exclusivamente relacionada con la secreción ácida péptica a ser una enfermedad de origen infeccioso, en la mayoría de los casos. Asimismo, pasó de ser una enfermedad crónica de difícil tratamiento a ser una patología fácilmente manejable que podía curarse completamente. Sin embargo, en las dos últimas décadas, se ha ido observando un importante descenso en la eficacia terapéutica del tratamiento que se había convertido en estándar para el manejo de la infección, la denominada terapia triple clásica -consistente en una combinación de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina-, como consecuencia del incremento de las resistencias bacterianas a claritromicina.

En los últimos años, con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento, se han propuesto e introducido diversos cambios que han sido recogidos en Consensos internacionales y nacionales sobre el manejo de la infección por H. pylori. Estos cambios incluyen el uso de la terapia cuádruple clásica (IBP-tetraciclina-bismuto-metronidazol) y la terapia cuádruple concomitante (IBP-claritromicina-amoxicilina-metronidazol), y la prolongación de los tratamientos a 10-14 días. Con estos regímenes se logra cumplir el objetivo de una eficacia terapéutica en primera línea por encima del 90 por ciento.

Otra novedad es la posibilidad de añadir probióticos al tratamiento erradicador, que ha demostrado en diversos estudios y metaanálisis disminuir la aparición de los principales síntomas asociados a los tratamientos erradicadores y aumentar las tasas de erradicación.

Estudio MANHEP

Conocer cómo se aborda la infección por H. pylori en la práctica clínica habitual es fundamental, ya que constituye el pilar básico del tratamiento de las enfermedades relacionas con esta infección.

El estudio MANHEP se diseñó con el objetivo de analizar cómo se realiza el manejo terapéutico del paciente con infección por H. pylori en España en el ámbito de las consultas de Aparato Digestivo, así como estudiar el grado de seguimiento de las guías y consensos relacionadas con la infección por H. pylori, conocer los efectos secundarios de los tratamientos erradicadores habitualmente empleados en el tratamiento de primera línea, y valorar el uso de probióticos en el tratamiento de la infección por H. pylori.

El MANHEP es un proyecto de investigación en sistemas de salud, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, en el que participaron 369 especialistas en aparato digestivo que realizaban su labor asistencial en consultas de ámbito público y privado de España. Los participantes tuvieron que cumplimentar un cuestionario online, desarrollado por el Dr. Carlos Martín de Argila de Prados, coordinador científico del estudio MANHEP, específicamente para el mismo. Este cuestionario estaba estructurado en cuatro bloques distintos: perfil del especialista de Aparato Digestivo que trata la infección por H. pylori (8 ítems), guías y protocolos de práctica clínica de la infección por H. pylori (1 ítem), opciones terapéuticas de primera línea (7 ítems), y uso de probióticos en la infección por H. pylori (5 ítems).

La edad media de los participantes fue de 39 años (±10,2), y la experiencia media de 12 años (±9,3). El 53 por ciento había participado en algún programa de formación sobre erradicación del H. pylori en los últimos 12 meses, y solo el 16 por ciento participaba o había participado en algún proyecto de investigación sobre H. pylori en los últimos 12 meses. El 73 por ciento de los centros donde trabajaban los participantes eran hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), el 62 por ciento de los cuales situados en poblaciones de entre 100.001 y 500.000 habitantes.

Los resultados del estudio se estratificaron por edad y experiencia del investigador, así como en función de si había recibido o no formación sobre la erradicación del H. pylori en el último año. También se estratificó en función del tipo de centro y del tamaño de la población en el que estaba ubicado.

Guías y protocolos de práctica clínica de la infección por H. pylori

En el 75 por ciento de los centros no existía un protocolo establecido para el manejo de la infección por H. pylori. En aquellos centros en los que sí existía, este había sido establecido y consensuado en el propio Servicio/Unidad de trabajo en el 44 por ciento de los casos, un porcentaje que se elevaba al 49 por ciento en los hospitales del SNS.

En un 25 por ciento de los casos el protocolo estaba establecido por directrices de la Comunidad Autónoma donde se sitúa el Centro; en un 19 por ciento se sigue un protocolo terapéutico de actuación en base a un consenso nacional o internacional, y en un 9 por ciento en base a directrices generales del centro de trabajo.

En la elaboración de los protocolos de tratamiento de la infección por H. pylori, independientemente del ámbito en que fueron desarrollados, el 93 por ciento de los encuestados refirieron que estaban basados en guías o recomendaciones de consenso sobre la infección por H. pylori. En este sentido, cabe destacar que la mayoría (88 por ciento) se basaban en el Consenso Español frente a consensos internacionales (34 por ciento).

La mayoría de los participantes pensaba que el protocolo de su centro era adecuado, aunque su aplicación era variable (Figura 1).

Opciones terapéuticas de primera línea en la infección por H. pylori

La mayoría de los gastroenterólogos encuestados consideraban como opciones terapéuticas de primera línea las dos terapias cuádruples recomendadas por el Consenso Español: el 57 por ciento de los participantes se inclinaban por la terapia cuádruple concomitante (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol), mientras que el 36 por ciento prefería la terapia cuádruple clásica. La primera fue elegida con mayor frecuencia por los clínicos que trabajaban en hospitales del SNS y con menor frecuencia en las consultas privadas. Asimismo, se observó que los profesionales con más experiencia y los de mayor edad se inclinaban más por la terapia clásica con bismuto (Figuras 2 y 3).

Los factores que, según los participantes, determinaban en mayor medida la elección terapéutica fueron, en primer lugar, la eficacia, seguida de la seguridad y el menor riesgo de efectos secundarios (Figura 4).

El 60 por ciento de los participantes señaló que hasta el 25 por ciento de pacientes que trataba por infección por H. pylori acudían tras haber recibido un tratamiento previo que no había sido eficaz en la erradicación de la infección. Casi un tercio consideraba que más del 75 por ciento de los pacientes que requerían una terapia de rescate habían sido tratados anteriormente con terapia triple (IPB-amoxicilina-claritromicina) como primera elección.

El 74 por ciento de los clínicos consideraba que el malestar abdominal es el efecto secundario más prevalente, seguido de la diarrea (51 por ciento), aunque esta última era el efecto secundario al que, en general, concedían más importancia (Figura 5).

La combinación IBP+amoxicilina+claritromicina+metronidazol era, según el 46 por ciento de los encuestados, la que producía efectos secundarios con mayor frecuencia.

Probióticos e infección por H. pylori

En el tratamiento de la infección por H. pylori, la gran mayoría de los gastroenterólogos encuestados conocía el papel de los probióticos, y el 95 por ciento de ellos los pautaban, a pesar de que su uso no está recomendado en la mayoría de las guías y consensos, incluido el español. En su uso se hallaron diferencias estadísticamente significativas en función de la edad, de la experiencia y del tipo de centro, de tal modo que los pautaban más los clínicos mayores de 45 años, aquellos que tienen más de 20 años de experiencia y en los hospitales y consultas médicas privadas (Figuras 6 y 7).

El motivo para pautar siempre probióticos en el tratamiento de la infección por H. pylori que con mayor frecuencia esgrimían los participantes fue su eficacia en la disminución de efectos secundarios del tratamiento erradicador (91 por ciento), seguido de la potenciación del efecto erradicador del tratamiento antimicrobiano (62 por ciento), la mejora de la adherencia (43 por ciento) y el efecto antiinflamatorio sobre la gastritis provocada por H. pylori (30 por ciento). La falta de evidencia de su eficacia en disminuir los efectos secundarios fue el motivo principal que aducían los especialistas que nunca prescribían probióticos.

Entre las características de los pacientes que los hace candidatos al uso de probióticos destacaron el haber presentado con anterioridad efectos secundarios al recibir tratamiento con antibióticos (80 por ciento) y el haber presentado con anterioridad efectos secundarios relacionados con tratamientos erradicadores para la infección por H. pylori (78 por ciento).

El 60 por ciento de los especialistas que pautaban probióticos en función del tratamiento erradicador aplicado lo hacían en terapias cuádruples (IBP + tres antibióticos) y el 48 por ciento cuando utilizaban tratamientos erradicadores prolongados de más 10 días (Figura 8).

Por otro lado, el 84 por ciento de los encuestados considera que no todos los probióticos se comportan de igual manera y son igualmente efectivos en el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori.

Conclusiones

El estudio MANHEP revela una notable adherencia de los gastroenterólogos españoles a las nuevas recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la infección por H. pylori, con un empleo mayoritario de las terapias cuádruples en primera línea y el casi abandono de la terapia triple clásica. En este sentido, es destacable la rapidez con la que las nuevas recomendaciones terapéuticas de la infección -promovidas por los Consensos internacionales y nacionales recientemente publicados- han sido adoptadas por la inmensa mayoría de los gastroenterólogos.  Es igualmente destacable que en la mayoría de los centros no se siguen protocolos de práctica clínica comunes para el tratamiento de la infección por H. pylori, siendo el manejo de la infección una decisión individual de cada médico.

La mayoría de los gastroenterólogos atribuyen a las nuevas terapias cuádruples una mayor frecuencia de efectos secundarios y a los probióticos un efecto protector frente a estos. Por esta razón, el uso de probióticos es más habitual cuando se prescriben tratamientos cuádruples y en aquellos pacientes especialmente susceptibles a los efectos secundarios de los tratamientos antibióticos.

 

Bibliografía

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