• Sábado, 23 de junio de 2018
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No hay registro del número de pacientes con cáncer de próstata resistente a castración

En España no existen datos epidemiológicos sobre el cáncer de próstata resistente a castración (CPRC), pero el registro de cáncer de próstata de la AEU sugiere que entre un 10 y un 20 por ciento de pacientes con carcinoma de próstata tratado con castración quirúrgica o farmacológica pasará a la fase CPRC en los siguientes 5 años

Entre el 27 y el 53 por ciento de todos los pacientes que se somete a radioterapia o prostatectomía radical presentará recidivas locales o a distancia en los 10 años siguientes al tratamiento inicial y entre el 16 y el 35 por ciento recibirá un tratamiento de segunda línea en los cinco años siguientes al tratamiento inicial. El hecho de que el tratamiento hormonal deje de ser efectivo se debe a que las células tumorales se adaptan al ambiente hostil que la deprivación androgénica supone para ellas, generando testosterona y sensibilizando los receptores androgénicos para aprovechar mejorar los bajos niveles de andrógenos y así poder seguir desarrollándose. Cuando el tumor llega a esa fase se denomina resistente a la castración.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con CPRC metastásico presentan una heterogeneidad clínica significativa, aunque una característica común es que el órgano diana suele ser el hueso en más del 80 por ciento.

Síntomas comunes

En estos pacientes es habitual la anemia, que suele ser de etiología mixta, y en contadas ocasiones aparece pancitopenia o la trombocitosis. Por otra parte, pueden aparecer secuelas urinarias en relación con uropatía obstructiva, lo que puede acarrear infección, dolor y deterioro de la función renal, que puede ser necesario corregir mediante cirugía desobstructiva y/o derivación urinaria de las vías superiores de cara a un tratamiento. También existe la posibilidad de que aparezcan secuelas neurológicas por compresión medular, una emergencia oncológica relativamente frecuente y ocasionada por metástasis vertebrales.

Se trata de pacientes que presentan un aumento del PSA a pesar de bloqueo androgénico con la testosterona a nivel de castración. Y es que el cáncer de próstata resistente a la castración se presenta, habitualmente, como una fase tardía de la enfermedad, tras el fracaso a una terapia de deprivación androgénica. En la evaluación inicial de estos pacientes hay que contemplar dos escenarios distintos, el paciente sin metástasis de inicio y el paciente que ya en el diagnóstico inicial estaba diseminado.

Elementos a tener en cuenta

Los criterios que definen el cáncer de próstata resistente a la castración son tres elevaciones consecutivas de PSA separadas por lo menos de una semana, con dos incrementos del 50 por ciento sobre el nadir y siempre que este incremento de lugar a un PSA mayor de 2 ng/ml, niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl o 1,7 nmol/l y progresión de lesiones óseas en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST.

Suelen aparecer como pacientes clínicamente asintomáticos con un periodo de hormonosensibilidad variable, que han pasado un tratamiento de intención curativa y que tras varias maniobras de deprivación androgénica no se consigue mantener el PSA estable <2 ngr/ml.

Y es que muchos pacientes en CPRC no presentan metástasis. El tiempo medio hasta aparición de metástasis ósea es de unos 30 meses, por lo que es muy importante identificarlos en fase asintomática.

Así, el seguimiento cercano, individualizado, con PSA periódicos y técnicas de imagen es la forma de evidenciar la progresión metastásica. Una vez  identificada la progresión y tras evaluación clínica de la situación del paciente, el tratamiento de primera línea se llevará a cabo con hormonoterapia en pacientes con mejor situación y pronóstico, es decir, asintomático o mínimamente sintomático, ECOG bajo, PSADT>55d y sin metástasis viscerales, con  quimioterapia o con radiofármacos. Si se produce una progresión, se plantea un tratamiento de segunda línea.

Clasificación previa

No obstante, es clave estratificar a los pacientes con una anamnesis y una exploración física, donde se identifica la presencia de dolor; con biomarcadores, donde el más importante el PSA como marcador pronóstico y de progresión, y con pruebas de imagen, el TAC o la RM para la evaluación de partes blandas, la gammagrafía para valorar la afectación ósea y la RM para valorar el esqueleto axial.

En los últimos años se ha avanzado mucho en comprender la biología del tumor y el hecho de que no se trata de hormonorresistencia u hormonoindependencia tumoral como se pensaba, sino de estrategias del tumor para soslayar las maniobras hormonales que se establecen, lo que permite establecer las propias estrategias terapéuticas, incluyendo nuevos tratamientos hormonales. Además, se están estudiando y perfeccionando nuevos marcadores séricos y también biomarcadores, como son células tumorales circulantes en sangre periférica, detectados por el Cell Search circulation kit que están asociadas a una menor supervivencia libre de progresión y menor supervivencia global y que proporcionarán criterios de valoración más específicos para orientarnos en el futuro.

Todo esto ha hecho que aunque todos los CPRC en tratamiento van a progresar con el tiempo, se ha conseguido aumentar la supervivencia, disminuir el tiempo a quimioterapia y a precisar opiáceos.

En este contexto, las novedades terapéuticas se dirigen hacia los inhibidores de la síntesis de andrógenos, los antiangiogénicos, la inmunoterapia y los inhibidores de la respuesta al estrés.

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Miguel Ángel Ruiz León y Saturnino Napal Lecumberri.

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