• Viernes, 25 de mayo de 2018
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No solo hay que controlar la diabetes, el sobrepeso y la obesidad también pesan en el abordaje del diabético 2

En el paciente diabético con sobrepeso es muy importante controlar ambos factores, ya que están estrechamente relacionados. El sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 y la obesidad como un IMC superior a 30. Su prevalencia es alta y está aumentando. Los pacientes con exceso de peso presentan una mayor incidencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño… Todo esto implica una mayor mortalidad, por lo que el control de los factores de riesgo cardiovascular ha de ser estricto, especialmente en  pacientes jóvenes. Aparte del tratamiento dietético y modificaciones en el estilo de vida, el tratamiento farmacológico debe ser potente en cuanto a reducción de la glucemia y comorbilidades asociadas, intentando evitar efectos secundarios frecuentes con determinados fármacos hipoglucemiantes, como son la ganancia ponderal. En la actualidad, se dispone de varios medicamentos con un efecto hipoglucemiante importante y con un efecto neutro o incluso positivo en cuanto al peso. Hay que pensar en estos fármacos como primera opción si no hay contraindicación en el paciente diabético con sobrepeso/obesidad.

La metformina es el fármaco de elección inicial. Como segundo escalón se puede asociar un inhibidor DPP4 (neutro en peso) o un inhibidor SGLT2 (puede reducir peso). Los análogos del GLP1 serían los más efectivos en la pérdida ponderal (respuesta interindividual), pero tienen la desventaja de ser inyectables. La sulfonilureas y las glitazonas suelen aumentar el peso, así como la insulinización, que se reserva en caso de agotar las opciones previas.

Abordaje global

Por otro lado, la conducta glucocentrista debe de modificarse hacia aun abordaje endocrinológico completo, y tratar activamente otros factores de riesgo cardiovascular del paciente diabético-obeso, entre ellos la hipertensión y la dislipemia.

Porque las personas con obesidad tienen una mayor probabilidad de sufrir estos problemas de salud, como diabetes, hipertensión arterial, dislipemia o alto nivel de grasas en la sangre Ataques cardíacos debido a cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular y problemas óseos y articulares, el mayor peso ejerce presión sobre los huesos y articulaciones. Esto puede llevar a osteoartritis, una enfermedad que causa rigidez y dolor articular.

Por eso, el paciente diabético obeso debe ser consciente de que el pronóstico a largo plazo de la enfermedad, tendrá relación con el peso corporal, y así hay que actuar en la práctica clínica.

Es importante que el paciente diabético tenga el máximo conocimiento de su enfermedad como de los beneficios de unos correctos hábitos higiénico/dietéticos que ayuden a mejorar el control glucémico y reduzcan los factores de riesgo asociados al sobrepeso. Generalmente el paciente desconoce por completo los riesgos que ocasiona la diabetes y la importancia de tener una buena dieta, hacer ejercicio, etc. Es importante informar al paciente sobre las consecuencias de su enfermedad, realizar controles periódicos que refuercen dichos cambios, proporcionarle conocimiento sobre las diferentes terapias existentes (algunas de ellas permiten realizar una vida completamente normal), como manejar situaciones de alerta (hipo/hiperglucemias), etc. Por lo general, es básico concienciar al paciente y hacerle ver de la importancia del cumplimiento de todas las medidas aportadas por el profesional sanitario.

Control nutricional

En la diabetes la terapia nutricional debería ser parte integral del tratamiento. Se recomienda como fuentes de hidratos de carbono los cereales integrales, verduras, frutas, legumbres y productos lácteos, dando especial importancia a los alimentos altos en fibra y bajos en carga glucémica. Las grasas saturadas deben ser <7% del total calórico. Se recomienda una ingestión de proteínas de 0.8g/kg peso/día (pescado, aves y carnes magras). En cuanto al ejercicio físico, debe recomendarse al menos 150min/semana de ejercicio físico aeróbico moderado (caminar) o al menos 75 min/semana de ejercicio intenso. Salvo contraindicación, debe recomendarse ejercicio de potencia (fitness) tres veces por semana.

En este contexto, es imprescindible una buena educación sanitaria, plantear objetivos realizables y dejar que el paciente exprese sus preferencias. La empatía y los refuerzos positivos son claves para conseguir objetivos en la buena dirección.

Programar actividades lúdicas a la población, que incluyan ejercicio físico, tipo caminadas populares son una buena opción, siempre que cuenten con la colaboración de enfermería. Además, la familia juega un papel importante de apoyo en la aceptación de estos hábitos, ayudando al paciente a realizar los cambios pertinentes en su estilo de vida; desde el profesional sanitario también es básico reforzar dichos cambios y hacer ver al paciente de los beneficios producidos por dichos hábitos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan Ramón Agramonte, Ramón Usoz Otal, Julia Quevedo Juanals y Aurora Gomis Barrio, de Palma de Mallorca; los especialistas en Medicina General Juan Mogas García, Carlos Julián Gargallo, Belén Dalama Gómez y Montserrat Rodriguez Mas, y los endocrinólogos Ana Casteras Román y Betina, Biagetti Biagetti, del CAP Chafarinas; los médicos de Familia Joan Llach, Jordi Sanglas y Jordi Florez, del CAP Sant Cugat Sesgarrigues, y Gloria Osuna Marzal, Soraya Mota Ruiz y Jordi Brunet Costa, del CAP Terrassa Nord, estos últimos en Barcelona.

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