• Domingo, 25 de Agosto de 2019
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Proyecto ACDIS: Actitud del Clínico frente a la prevención de eventos carDiovasculares en pacIentes con diSlipemia

El estudio “Actitud del Clínico frente a la prevención de eventos carDiovasculares en pacIentes con diSlipemia. Proyecto ACDIS” permite conocer la actitud del médico especialista en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos y prediabéticos, así como sus propuestas de mejora en el control cardiovascular de estos pacientes.

cardiovascular

Texto: Dr. Ramón Bover Freire y Dr. Leopoldo Pérez de Isla. Hospital Clínico San Carlos en Madrid.  Coordinadores del estudio “Actitud del Clínico frente a la prevención de eventos carDiovasculares en pacIentes con diSlipemia. Proyecto ACDIS”

El proyecto ACDIS es un ambicioso trabajo que recoge la información proporcionada por 584 médicos en nuestro país. Sus resultados pueden ser un punto de partida para evaluar el estado de conocimiento real que existe acerca de los puntos abordados y podría convertirse en una buena guía de orientación del conocimiento, ya que recoge datos de la práctica en vida real. Esta información, por tanto, puede ser un importante complemento a la proporcionada por los ensayos clínicos y otro tipo de estudios.

De los 584 cuestionarios evaluados, dos terceras partes fueron realizadas por médicos varones y el resto por médicos mujeres. Se trata de información recogida de médicos experimentados, ya que la vida laboral media de los mismos fue de más de 17 años de ejercicio profesional. Un 54,8 por ciento de los encuestados reconocía haber participado en un programa de formación sobre patología cardiovascular durante el año previo y el 29,1 por ciento haber participado en proyectos de investigación sobre el riesgo cardiovascular en los últimos 12 meses. En cuanto su tipo de actividad, el 83 por ciento eran médicos hospitalarios.

Cuando respondieron acerca de qué tipo de guías usaban, el 95 por ciento de los participantes notificó que su guía de referencia eran las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. En base a las mismas, el 41 por ciento de los participantes indicó que entre el 50 y el 75 por ciento de sus pacientes atendidos en la semana previa a la realización del cuestionario presentaban un riesgo cardiovascular alto o muy alto, y más de la mitad de los encuestados consideraba que la estimación que hacían del riesgo vascular era similar a la obtenida a partir de las tablas. Este último dato puede ser debido a la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en las consultas de Cardiología (el 81 por ciento de los participantes eran cardiólogos), lo que hace que el riesgo vascular de estos pacientes sea muy alto y no sea ni siquiera necesario el empleo de tablas de cálculo de riesgo cardiovascular.

Fue muy interesante el resultado acerca de los niveles estimados de colesterol LDL en pacientes diabéticos y prediabéticos. El 54 por ciento de los médicos consideraba que la media de colesterol LDL de sus pacientes diabéticos se situaba entre 70 y 100 mg/dl, mientras que 53 por ciento consideraba que la media de colesterol LDL de los pacientes prediabéticos estaba incluso por encima de estos valores (100-130 mg/dl) (Figura 1).

Sin duda, el riesgo cardiovascular es una importante preocupación para los médicos encuestados. El 86 por ciento consideraba fundamental tener un adecuado control del riesgo cardiovascular, mientras el 71 por ciento decía ser consciente de que el riesgo cardiovascular afecta a prácticamente todos los aspectos de la vida del paciente que lo sufre, incluyendo su calidad de vida y su esperanza de vida. Además, y de forma acorde a lo expresado en recientes guías de práctica clínica, una amplia mayoría de los encuestados (82 por ciento) consideraba que las decisiones del cuidado diario deberían consensuarse con la colaboración de la persona afectada, de tal manera que se hiciera posible mejorar su autocuidado, siendo para el 76 por ciento en cualquier caso necesario que los profesionales de la salud ayuden a sus pacientes en la toma de decisiones razonadas sobre sus planes de salud. Para el 64 por ciento de los médicos el simple hecho de informar adecuadamente al paciente sobre su riesgo cardiovascular puede ser suficiente para lograr cambiar sus actitudes y su estilo de vida. El 76 por ciento de los participantes opinó que el personal de Enfermería que atiende a los pacientes con riesgo cardiovascular debe participar en la educación del paciente, ya que puede tener un papel nuclear en la formación en autocuidado (Figura 2). Todos estos factores se deberían traducir en un mejor abordaje de las dislipemias, que en este informe se posiciona como un factor importante y cuyo control es imprescindible, ya que previene la aparición de eventos cardiovasculares para el 87 por ciento de los encuestados. Asimismo, más de la mitad (53 por ciento) consideraba que era muy necesario evaluar la satisfacción del paciente con el tratamiento instaurado para el control de riesgo cardiovascular tras el inicio del mismo. Uno de los puntos que deben compartir estrechamente el médico y el paciente debe ser el fijar los objetivos a alcanzar para el control de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, ya que ello puede cambiar las actitudes del paciente y modificar de forma saludable su estilo de vida. En este último aspecto, el estilo de vida, el 78 por ciento de los encuestados manifestó que el control y la mejoría del estilo de vida pueden ser mucho más impactantes sobre los resultados de salud que los cuidados proporcionados por el profesional sanitario.

Otro de los aspectos abordados en este trabajo fue la actitud del paciente en el manejo y control de su riesgo cardiovascular. Un 55 por ciento de los médicos pensaba que menos de la mitad de sus pacientes comprendía la información recibida sobre su riesgo cardiovascular. Es más, un tercio de los encuestados pensaba que menos del 25 por ciento de sus pacientes era consciente de las consecuencias de su riesgo cardiovascular elevado, y un 77 por ciento consideraba que menos del 50 por ciento estaba informado acerca de las diferentes alternativas de tratamiento. Quizá por ello, en España la búsqueda de información adicional (Internet, libros, etc.) sobre el riesgo cardiovascular es algo residual: los médicos dicen que menos del 25 por ciento de sus pacientes acude a estas fuentes de conocimiento.

Uno de los aspectos más interesantes del proyecto fue aquel en el que los médicos proponían formas de mejorar la prevención de los eventos cardiovasculares. El 96 por ciento de los participantes estuvo de acuerdo en que fijar un objetivo de control del colesterol LDL en un periodo de tiempo determinado es una buena opción para lograr la implicación del paciente en el control de su riesgo cardiovascular (Figura 3).

El empleo de herramientas informáticas era considerado como positivo por el 82 por ciento de los encuestados. Por tanto, las herramientas informáticas potencialmente pueden aportar beneficios en el control del riesgo cardiovascular. El papel de los familiares o cuidadores del paciente también fue ampliamente apoyado por los médicos. El 94 por ciento de ellos estaba de acuerdo o totalmente de acuerdo en que realizar una visita a la que acudan no solo pacientes sino también un familiar o responsable de su cuidado era una buena medida para lograr cumplir los objetivos terapéuticos. Y no solamente los cuidadores toman un papel destacado. Casi la mitad de los participantes consideraron que el envío de mensajes “cardiosaludables” a sus pacientes potenciaría la adopción de hábitos de vida saludable y la cumplimentación de objetivos para reducir el riesgo cardiovascular. De hecho, un 96 por ciento de los encuestados estaba de acuerdo o totalmente de acuerdo en que era muy importante dar a conocer a sus pacientes que no controlar los factores de riesgo cardiovascular podía traer más problemas a su vida que algunos cánceres. Existe también otro punto de conflicto, el cambio frecuente de objetivos a alcanzar recomendados por las diferentes guías de manejo terapéutico. El hecho de informar a los pacientes de los cambios que sufren estas recomendaciones fue un punto ampliamente apoyado por los médicos participantes (83 por ciento). Además, en la encuesta quedó reflejada la preocupación que existe acerca de las interacciones medicamentosas. Por ello, el 99 por ciento de los médicos estuvo totalmente de acuerdo en la importancia de conocer la totalidad de los medicamentos que toma un paciente, ya que muchas estatinas pueden producir interacciones con otros fármacos (Figura 4).

Como aspecto diferencial, pitavastatina no se metaboliza por el CYP3A4, lo que se traduce en un bajo potencial de interacciones farmacológicas. Pravastatina y pitavastatina no presentan interacción clínicamente relevante con ninguno de los fármacos con mayor frecuencia empleados en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, acenocumarol, amiodarona). Además, un 97 por ciento de los médicos estaba de acuerdo o totalmente de acuerdo en que debían detectar activamente a los pacientes prediabéticos, ya que muchas veces no existe este diagnóstico en firme o no le dan el suficiente valor a la hora de elegir los tratamientos. En el mismo sentido, casi la totalidad de los médicos (98 por ciento) estaba de acuerdo o totalmente de acuerdo en que para mejorar su manejo y el de los pacientes diabéticos se debía considerar el uso de estatinas que no alteraran el perfil glucémico pero que tuvieran suficiente potencia como para alcanzar los objetivos de LDL (Figura 5). Un 96 por ciento de los participantes declaró estar de acuerdo con que la monoterapia con estatinas de máxima potencia muchas veces no es suficiente alcanzar el objetivo terapéutico de colesterol LDL, y que en muchas ocasiones es aconsejable usar estatinas más adecuadas al perfil clínico del paciente y añadir un fármaco de segundo escalón (ezetimiba) si es preciso para lograr los objetivos. Como comentario de los anteriores resultados, en caso de alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes y síndrome metabólico) hay estatinas con un efecto neutro sobre el desarrollo de diabetes. El único ensayo clínico a gran escala que ha investigado específicamente los efectos de una estatina en nuevos casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el ensayo de prevención de diabetes con pitavastatina en pacientes japoneses con tolerancia alterada a la glucosa (J-PREDICT), en el que pitavastatina se asoció con una reducción significativa en la incidencia acumulada de DM2. Por todo ello, pitavastatina es una estatina adecuada cuando hay alto riesgo de desarrollar DM2, y también beneficiosa para el perfil glucémico en pacientes con diabetes ya establecida, debido a que no altera el metabolismo glucídico. Esta característica diferencial de pitavastatina se encuentra ya incorporada a su ficha técnica en nuestro país.

En cuanto a efectos secundarios, un 92 por ciento de los encuestados estaba de acuerdo o totalmente de acuerdo en que muchas veces no se detectaba que el paciente sufría mialgias o algún efecto adverso de las estatinas si no se le preguntaba activamente. Dentro de este apartado, es necesario destacar que un 98 por ciento de los médicos estaba de acuerdo en que una estatina no debía elegirse solamente por su potencia y por los objetivos LDL a alcanzar, sino que también había que tener en cuenta sus posibles interacciones farmacológicas, sus potenciales efectos secundarios y el perfil clínico del paciente (Figura 6).

Conclusiones

El control de los factores de riesgo cardiovascular y, especialmente, el control de los niveles de colesterol LDL es una pieza fundamental para la mejora de la salud de nuestra sociedad. En el colectivo de médicos, el riesgo vascular es ampliamente considerado y la necesidad de controlarlo está presente en la práctica diaria. El paciente diabético, como paciente de alto o muy alto riesgo vascular, presenta una especial importancia a la hora de controlar los factores de riesgo y, en concreto, los niveles de colesterol LDL. Las estatinas son la pieza clave del manejo de los pacientes con hipercolesterolemia, pero la elección de la mejor estatina para un determinado paciente no se debe basar exclusivamente en su potencia hipolipemiante, sino que otros factores como la posibilidad de efectos secundarios (diabetogenicidad, mialgias) o la potencial interacción con otros fármacos, muy frecuente en los estudios publicados, deben tener un peso importante a la hora de seleccionar una estatina. Pitavastatina ofrece un beneficio diferencial frente a otras estatinas en diferentes perfiles de pacientes o escenarios clínicos, como son la presencia de disfunción renal o microalbuminuria, de diabetes o prediabetes, y la polimedicación.

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