• Domingo, 25 de Agosto de 2019
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Retos en el horizonte: novedades en un viejo asunto

Fernando Carballo. Presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas

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Se dice, de manera cíclica, que el «diagnóstico y propuesta de tratamiento» para los grandes retos de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) que supuso el Informe Abril, fechado hace casi la friolera de treinta años (1991), siguen estando vigentes al menos en lo esencial. Un éxito, sin duda, para sus autores pero una lamentable historia de actitud diletante para todos los demás, y no solo para nuestros políticos. El Informe Abril constataba deficiencias del sistema, como el papel real atribuido a la Atención Primaria, la ausencia de una adecuada vertiente de prevención y salud pública, la falta de visión «empresarial», la desmotivación de los profesionales, la carencia de una real transparencia informativa y de una cultura de evaluación, la rigidez del sistema, o la ausencia de una verdadera orientación a resultados, primando la conformidad con los criterios de función pública. Para avanzar en la solución de estas deficiencias propugnaba cosas como “la descentralización de la gestión, incrementar la participación de los usuarios o promover una cultura profesional de eficiencia”. Resumido aquí todo ello de una manera muy sintética y superficial, parece actual. ¿No?

Desde entonces han ocurrido muchas cosas. La más importante es la completa culminación del proceso de transferencias a las comunidades autónomas en materia de salud y, por tanto, una realidad más que consolidada que consiste en un SNS conformado por 17 servicios de salud más el INGESA, residuo del antiguo INSALUD, que se ocupa de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Pero lo más problemático no es la existencia de esos servicios de salud regionales sino la ya demostrada incapacidad política para aislar la Sanidad de los avatares partidistas. Es cierto que el SNS tiene una gran inercia, basada en gran medida en sus profesionales y gestores locales, que siguen desempeñando a pie de cama, de centro de salud u hospital, su tarea con razonable eficacia. Pero el modelo hace aguas, cada vez más, y muchos de los boquetes son los mismos que se señalaron en el citado informe. El barco, por seguir el símil, en realidad los 18 barcos de la flotilla, tiene excelentes marineros e incluso buenos oficiales, pero sus «oficinas centrales» son más un «gabinete de garantías» que una auténtica estructura operativa basada en la planificación estratégica, y aún menos en objetivos y resultados. En esas circunstancias, es lógico, nadie puede garantizar el éxito conjunto de la flota, sino, quizás, más bien se fomenta una especie de «cada uno a los suyo» o incluso, en algunos casos un «sálvese quien pueda». No se puede negar que las «oficinas centrales», llamémoslas Ministerio de Sanidad, no tengan vocación de gobierno y que de hecho no se esfuercen en ello, pero también lo hacen a impulsos políticos, sin la debida continuidad que nos daría el tan anhelado “Pacto por la Sanidad” que nuestros partidos, una y otra vez, nos han negado. Pero en cualquier caso, su «comité ejecutivo», es decir el Consejo Interterritorial, parece más una asamblea de países independientes, a modo de ONU, en la que siempre se habla de lo común, pero en la que en realidad prima lo propio y, por desgracia, más en términos de confrontación política que de ideas, y casi nada de decisiones orientadas a establecer un modelo de gobernanza estable más allá de las divergencias y los colores.

También ha ocurrido, en aceleración constante, un cambio de paradigma para la actividad sanitaria. En los 90 ya existía una dificultad de sostenibilidad notable del sistema, pero los elementos a considerar eran todavía clásicos. Hoy vivimos un mundo global que está a punto de entrar, si no lo ha hecho ya, como dice Sir Muir Gray, el autor del clásico libro Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia, en la tercera revolución sanitaria. La primera fue la salud pública, la segunda la irrupción de la tecnología, y la actual un nuevo modelo de atención sanitaria, centrado exclusivamente en el valor, mediado por la comunicabilidad global y asentado en el ciudadano. Es como una «realidad aumentada» de las soluciones que aportaba el Informe Abril. Todavía arrastramos la inercia del sistema, sí, pero ni de lejos nos estamos preparando, como tal sistema, para los retos de la moderna Medicina o si se prefiere «post-Medicina», o, ampliando el concepto, «post-atención sanitaria». Es lamentable, pero hablamos, hablamos, y no hacemos, más allá de experiencias, o experimentos locales. Pero eso no cambia que el nuevo conocimiento necesario para la Medicina Clínica y la atención sanitaria pasa, entre otras cosas, por la Medicina de Sistemas, la Medicina Personalizada o Individualizada, la inteligencia artificial, la Medicina Aumentada -entendida por la capacidad de integrar conocimientos diferentes a los académicos- y las asignaciones de valor en salud basadas en la tecnología de cadenas de bloques, involucrando a los ciudadanos y profesionales en las cadenas de valor. Además, es obligada la redefinición de la curva productiva sanitaria en un nuevo modelo orientado a los determinantes de la salud y no a las ofertas tecnológicas solo centradas en abordar la enfermedad. En resumen, nos enfrentamos a esa etapa de “post-Medicina”, en la que la Medicina y los clínicos deben saber liderar el cambio hacia un modelo basado en los elementos anteriores, en sinergia y colaboración simétrica con otras muchas profesiones. Y todo bajo un riguroso y crítico ambiente basado en la búsqueda de verdades lo más objetivas posibles y alejado de intereses espurios y de manipulaciones. Ello exige una gobernanza exquisita, participativa, transparente y pública, de un modelo que debe estar basado en fines, aunque utilice medios, evaluado mediante resultados de valor en salud y sometido a rendición de cuentas. ¿Es esa la política que se ejecuta desde nuestros armadores y propietarios de los barcos? Sinceramente, creo que no. Seguimos con el foco en el problema inmediato; carecemos, y no solo en Sanidad, de una verdadera y sostenida política de país, por más de que hagamos análisis o planes sobre algunos de los temas enunciados.

Pero no se trata de despotricar y echar siempre la culpa al otro. La célebre frase de «no preguntes lo que tu país puede hacer por ti; pregunta lo que tú puedes hacer por tu país», pronunciada por el presidente Kennedy el día de su investidura el 20 de enero de 1961, viene muy a cuento. ¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios por nuestro Sistema Nacional de Salud? La respuesta es “mucho” y además es importante decir que en ello estamos, al menos las organizaciones profesionales. Un primer punto, a mi parecer clave, es conseguir la más amplia participación posible de los profesionales, no solo en el obligado desempeño profesional, sino también en la gestión clínica y en las propias decisiones que se vayan adoptando en la gobernanza de nuestro modelo. Este último punto nunca en solitario sino conjuntamente con la ciudadanía. Nuestras leyes atribuyen a sindicatos y colegios médicos una personalidad jurídica que obligan a tenerlos en cuenta en determinadas circunstancias. Pero más allá de ello resulta particularmente interesante el papel que la Ley de Ordenamiento de las Profesiones Sanitarias, en el artículo 47 de su texto refundido y actualizado, atribuye al Foro Profesional como «órgano colegiado de participación de las profesiones sanitarias tituladas».

En este momento el Foro Profesional está integrado por el Foro Profesional Médico y el Foro Profesional de Enfermería. Sin duda en el futuro se irán integrando los foros de otras profesiones sanitarias. El Foro de la Profesión Médica de España (FPME) se creó en el año 2008, en la idea de ser referencia de primer orden y con carácter global, en los de temas sanitarios, dentro del Sistema Nacional de Salud y respecto del colectivo médico. Está integrado, por orden alfabético, por la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina Españolas (CNDFME), el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) y la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME). El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS) participa como invitado permanente, si bien no es miembro nato dado su carácter institucional dependiente del Ministerio de Sanidad. Ya en 2011, el FPME firmó un acuerdo de colaboración con el Ministerio de Sanidad, sobre tres retos para el mantenimiento y mejora del sistema sanitario: sostenibilidad del sistema sanitario; promoción y garantía de la calidad asistencial; y capacidad de servicio a los ciudadanos. Después de esta firma se constituyeron tres grupos de trabajo en los temas: Pacto por la Sanidad, recursos humanos y gestión clínica. Tras diversas reuniones de estos grupo de trabajo se llegó a un amplio consenso entre el Ministerio de Sanidad y el PFME que permitió la firma de un transcendente nuevo acuerdo sobre estos tres puntos, el 30 de junio de 2013, en presencia del presidente del Gobierno de España, que por desgracia y a igual que en su momento ocurrió con el Informe Abril no ha dado los frutos operativos que hubieran sido esperables y necesarios. La posición del FPME se mantiene en la oferta de colaboración que siempre ha mostrado, pero que es de lamentar no llega en ningún momento a ser verdaderamente incorporada por la Administración.

Entretanto, FACME, dentro y fuera del FPME, se esfuerza en aportar valor especialmente en la vertiente científico-técnica. Considera que las sociedades científicas son las gestoras naturales del conocimiento específico que es clave para la calidad del sistema. Firmemente comprometida con la sostenibilidad del SNS apuesta con decisión por la descentralización de la responsabilidad también en gestión y realiza un importante programa docente en este sentido a través de la Fundación Instituto para la Mejora de Asistencia Sanitaria (IMAS) en la que también se desarrollan trascendentes estudios de investigación sobre resultados en salud e indicadores de desempeño profesional. Y respecto del tema que nos ocupa, los retos del SNS, ya en junio de 2015 IMAS elaboró, a iniciativa de FACME, un manifiesto titulado Los Retos del SNS en la próxima legislatura. Esa legislatura, la del 2015, al menos en Sanidad, no ha aportado avances significativos, y es por ello que en junio de 2019 se ha presentado una nueva versión con el mismo título, pero con contenidos plenamente actualizados. En esta ocasión el lema adoptado en su cabecera es «Por un Sistema Nacional de Salud centrado en las personas, de calidad, equitativo y eficiente» y en su texto se plantean 12 grandes retos:

  1. Combatir los factores de riesgo para la salud
  2. Dar una respuesta adecuada al envejecimiento poblacional
  3. Poner al paciente en el centro del sistema
  4. Promover las iniciativas locales y evitar la uniformidad
  5. Basar la política de personal en el desarrollo de las competencias profesionales, e incentivar las buenas prácticas
  6. Vincular el Sistema Nacional de Salud a la generación de conocimiento, a la innovación y al desarrollo productivo
  7. Digitalizar el Sistema Nacional de Salud
  8. Crear el Observatorio de Resultados en Salud del SNS
  9. Gobernar al Sistema Nacional de Salud, para que cumpla sus objetivos
  10. Financiar adecuadamente al Sistema Nacional de Salud
  11. Aumentar la eficiencia de los servicios, despolitizando su gestión
  12. Implantar la gestión clínica en el SNS

Para responder a cada uno de estos 12 retos se proponen 12 medidas: impulsar una estrategia nacional en salud poblacional que establezca los objetivos y metas en educación y promoción de la salud, y prevención de las enfermedades; implantar modelos de atención sistemática a los pacientes con enfermedades crónicas complejas y crear redes asistenciales que garanticen la atención del paciente en el lugar más apropiado en cada momento; mejorar la experiencia del paciente, poniendo realmente al mismo en el centro del sistema, para lo que se requiere una transformación muy importante del Sistema Nacional de Salud, no sólo en los aspectos relativos al modelo asistencial sino también en cómo se organiza y gestiona; incentivar el desarrollo de soluciones locales, en la idea de que las administraciones sanitarias públicas deben asumir las funciones de control sobre la utilización de los recursos y de evaluador de resultados, y descentralizar la gestión; desarrollar una política de recursos humanos basada en el desarrollo de competencias profesionales, para lo que se requiere un profundo cambio en la gestión de los recursos humanos, con una estrecha colaboración entre las sociedades científicas y las administraciones públicas debiéndose realizar un esfuerzo inversor en la formación y capacitación del personal enfocado a la aplicación del conocimiento en la práctica clínica cotidiana; incorporar el SNS al modelo productivo español mediante el fomento de la Investigación, desarrollo e innovación y la prestación de servicios de salud a ciudadanos europeos, constituyendo la agencia nacional de evaluación en tecnologías sanitarias con un estatus independiente y contar con la estrecha colaboración de las sociedades científico-médicas; desarrollar una estrategia para la evaluación e incorporación de la digitalización, así como de rediseño de la organización y procesos del SNS para aumentar su calidad y eficiencia utilizando la tecnología digital necesitándose para ello  dotar a esta estrategia de recursos suficientes orientados al logro de fines específicos, que se evalúe la eficiencia en sus retornos y que supere la estrechez de miras localistas para plantearlo como un gran reto del conjunto del SNS; desarrollar y completar la implantación de instrumentos básicos de cohesión del SNS, incluyendo una tarjeta sanitaria individual básica y común para todo el SNS, la Historia Digital Compartida para el SNS, la receta electrónica interoperable y la libre circulación de pacientes en el SNS con sistema de compensación entre servicios de salud; enfocar el SNS en valor y resultados más que en actividad creando el Observatorio de Resultados del SNS como agencia con estatuto independiente y participación de las sociedades científicas, mejorando la calidad, midiendo, evaluando por resultados y haciendo pública la información; crear la Agencia de Calidad del SNS, con un estatuto independiente y participación de las sociedades científicas; establecer un horizonte de gasto sanitario público del 6,5% del PIB, destinando preferentemente el incremento de gasto al desarrollo de iniciativas, como las propuestas en el Manifiesto, que tengan como objetivo aumentar la calidad y eficiencia del SNS; dotar a los centros sanitarios de órganos de gobierno que garanticen la transparencia y la rendición de cuentas ante la sociedad, así como la participación de los interesados y despolitizar su gestión; implantar la gestión clínica, transfiriendo capacidad y responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios, fomentando la autonomía y responsabilidad de los profesionales.

Estos son los retos, puede que algunos no estén, pero los que están lo son. Y estas son propuestas operativas que se aportan desde el mundo clínico. Es tarea de todos enfrentarlos, pero no debe quedar ninguna duda de que los profesionales sanitarios estaremos ahí, en primera línea, para contribuir a que nuestro SNS se renueve, por fin y de verdad, con el objetivo de que esté a la altura de las verdaderas necesidades de la sociedad a la que sirve.