• Viernes, 20 de octubre de 2017

Situación actual en España de los recursos y necesidades asistenciales del paciente hipertenso

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular, cardiaca y vascular periférica en el mundo... Ver artículo

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular, cardiaca y vascular periférica en el mundo desarrollado, y es considerada el factor principal implicado en la muerte prematura de la población mundial1,2. La prevalencia de la hipertensión en los países desarrollados oscila entre el 20 y el 30 por ciento de la población adulta3, al igual que en algunos países en vías de desarrollo, especialmente en Latinoamérica. En España, los datos poblacionales más recientes, publicados en 2012, demuestran una prevalencia de hipertensión del 33,3 por ciento en la población mayor de 18 años, alcanza alrededor del 50 por ciento en edades medias y a más del 60 por ciento de la población de edad superior a los 65 años4. La HTA se asocia con gran frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular, particularmente a sobrepeso y obesidad, y también a la hipercolesterolemia.

Son pocos los estudios publicados en nuestro país que hagan referencia a la descripción de la estructura, recursos, modelo asistencial de manejo de la enfermedad y resultados de la calidad de la aplicación del modelo con resultados de salud de los pacientes atendidos, excepto los publicados hace más de 5 años en unidades de hipertensión arterial5-7. En cualquier caso, las condiciones actuales de trabajo de los profesionales sanitarios se han podido ver modificadas como consecuencia de múltiples factores, de alguna manera contrapuestos, pues a los relacionados con una mejor formación clínica, fruto de la más rutinaria aplicación de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en los protocolos asistenciales, se oponen las consecuencias de la crisis económica mundial, con recortes de estructuras y de recursos humanos, al tiempo que se han implementado más trabas a la libre prescripción por motivos económicos.

En este contexto, SEMERGEN ha promovido la realización del estudio Sithe: “Situación actual en España de los recursos y necesidades asistenciales del paciente hipertenso”, con el objetivo de conocer la situación actual del manejo clínico de la HTA en nuestro país, mediante una encuesta a los profesionales sanitarios de los distintos niveles asistenciales, que permite obtener una “fotografía instantánea” de los recursos estructurales y humanos de los que se dispone, así como conocer algunos resultados de salud del proceso asistencial.

El estudio Sithe tiene como objetivo final conocer el modelo de organización, recursos y asistencial para la atención de la hipertensión arterial en España. Su metodología se ha basado en la recogida de datos epidemiológicos, de estructura y procesos de un cuestionario on-line que se envió a médicos de Atención Primaria, y Atención Especializada (Medicina Interna, Cardiología y Nefrología) que realizaban su labor asistencial en el Sistema Nacional de Salud. En total participaron 70 investigadores de Atención Especializada (41 por ciento internistas, 34 por ciento cardiólogos y 20 por ciento nefrólogos) y 368 de Primaria.

El proyecto ha contado con la coordinación científica del Dr. Antonio Coca, director de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico de Barcelona, y del Dr. Miguel Ángel Prieto, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Villobín-La Florida de Oviedo y miembro del Grupo de Hipertensión Arterial de Semergen. Ha sido patrocinado por Bayer, y Grupo Saned se ha hecho cargo de la secretaría técnica y la estadística.

Recursos disponibles

Entre los resultados más destacados del estudio debe subrayarse que la Atención Primaria dispone, en un amplio porcentaje, de recursos asistenciales para realizar una correcta atención al paciente hipertenso: la práctica totalidad de médicos (98 por ciento) dispone de esfigmomanómetros de pared, mientras que siete de cada diez (71 por ciento) disponía de una dotación adecuada de manguitos de diferentes tamaños para su uso, según las características del paciente. Los coordinadores recalcan que el hecho de que el 29 por ciento de consultas no tenga estos diferentes tamaños de manguito reduce, sin duda, la calidad del diagnóstico en poblaciones de obesos, individuos delgados y niños, entre otros. Aproximadamente la mitad de consultas de AP tenía acceso al Monitor Holter.

No obstante, existen déficits que deben ser subsanados en los próximos años. Entre otros, que cada centro de salud disponga al menos de Automedida Domiciliaria de la Presión Arterial (AMPA) ?el 29 por ciento carece de ella? y se estimule su uso para precisar el diagnóstico. Además, apenas la mitad cuenta con monitores para la medida ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Dado que estas pruebas aportan una valiosa información y son recomendadas en todas las guías de práctica clínica para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso, se aboga por que todos los centros tengan, al menos, instrumentos para AMPA. Debe reseñarse también que menos de la mitad son calibrados de manera periódica. Se observaron diferencias especialmente significativas entre el Norte y el Centro de España y el Sur, lo que muestra la heterogeneidad y diferencias de prioridades de asignación de recursos por parte de las autoridades sanitarias de las diferentes comunidades autónomas. (Figura 1)

Casi todos los encuestados (98 por ciento) cuentan con electrocardiógrafo, pero debe mejorarse la facilidad de acceso a la ecocardiografía ?disponible sólo para un tercio? y a la ultrasonografía carotídea (GIM) para facilitar así la valoración y el seguimiento del paciente hipertenso. Pruebas complejas presentes en el ámbito hospitalario, como TAC, resonancia magnética, angioradiología o velocidad de onda de pulso (VOP) deberían ser también accesibles a la Atención Primaria, que cuenta de manera rutinaria (90 por ciento de casos) con la posibilidad de solicitar filtrado glomerular, determinación de microalbuminuria, hemograma, bioquímica para detección de factores de riesgo cardiovascular y electrocardiograma. Estas pruebas pueden solicitarse bien en el propio centro de salud, bien en el área básica de salud. Las pruebas de exploración clínica son las más realizadas.

Por otro lado, el 84,2 por ciento de los médicos de Atención Primaria dispone de esfigmomanómetros portátiles, un porcentaje que los convierte en la herramienta utilizada de manera más habitual para el diagnóstico de la hipertensión arterial. Según el estudio, el 75 por ciento de los disponibles son de pared y el 69,8 por ciento de aparatos semiautomáticos validados.

Decisiones basadas en guías de práctica clínica

En cuanto a la toma de decisiones, los médicos de ambos ámbitos las toman de manera habitual basándose en la evidencia de las guías de práctica clínica, especialmente de la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología, que ha sido traducida al español y asumida por las sociedades españolas homólogas. Se basa en la valoración de otros factores de riesgo cardiovascular, de la existencia de lesiones de órgano diana, de las cifras de presión arterial, de la existencia de patología cardiovascular asociada y de la estratificación del riesgo cardiovascular.

Tanto médicos de AP (92 por ciento) como de Especializada (99 por ciento) siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica en el consejo sobre medidas no farmacológicas en el paciente hipertenso. El 88 por ciento de los médicos de familia utilizaban las guías europeas, con un porcentaje similar (81 por ciento) en Especializada. La valoración del paciente respecto a los factores a considerar para el tratamiento farmacológico también es seguida en un alto porcentaje por los médicos de ambos niveles asistenciales.

Las opciones de tratamiento no farmacológico superaron en todos los casos el 90 por ciento, excepto el consumo de alcohol (88,6 por ciento). Todos los médicos encuestados apoyaron la restricción en el consumo de sal, y la realización de ejercicio físico rondó también el 100 por ciento (98,6 por ciento). El 95,7 por ciento aconsejó sobre el abandono del hábito tabáquico, el 92,9 por ciento sobre el consumo de frutas y verduras y el 91,4 por ciento sobre la reducción del consumo de grasas saturadas.

En cuanto a la individualización del tratamiento, la gran mayoría de médicos tanto de Atención Primaria (62 por ciento) como Especializada (64 por ciento) lo realiza en función de múltiples criterios. A la hora de elegir el tratamiento farmacológico se tiene en cuenta la valoración de las cifras de presión arterial (92,9 por ciento), la estratificación del riesgo cardiovascular, la valoración de la existencia de patología cardiovascular asociada y la valoración de la existencia de lesiones de órgano diana (en los tres casos con un 94,3 por ciento). De nuevo, hubo unanimidad en otro aspecto, la valoración de otros factores de riesgo cardiovascular.

Objetivos de presión arterial

Un 30 por ciento de los médicos de Atención Especializada intentaba alcanzar un valor de presión arterial menor de 130/80 mmHg, mientras que el mismo porcentaje intentaba controlarla a un valor máximo de 140/90 mmHg, aunque próximo a 130/80 mmHg. En Atención Primaria, el 40 por ciento de médicos señaló que el objetivo debe ser menor de 130/80 mmHg.

En pacientes diabéticos, cerca del 40 por ciento de los participantes indicaron que intentaban mantener presiones menores de 130/80 mmHg, una cifra que los coordinadores vinculan con los criterios de guías de práctica clínica anteriores, mientras que el 27 por ciento intentaba controlar la presión arterial a cifras inferiores a 140/90 mmHg.

Sin embargo, y a pesar de estos datos, cerca de un tercio de profesionales (29 por ciento en AP y 27 por ciento en Atención Especializada) sufren restricciones en la prescripción de antihipertensivos, fundamentalmente por ser obligados al uso de fármacos genéricos o con precio de referencia. En el sur de España, la limitación es especialmente significativa respecto al resto del país.

Las principales derivaciones de Atención Primaria a Especializada se deben a hipertensión arterial resistente o sospecha de hipertensión arterial secundaria (en el 82,9 por ciento y 79,4 por ciento de casos, respectivamente). Debe subrayarse que, en la mayoría de los casos (70 por ciento), no existen protocolos de derivación, un 55 por ciento de encuestados que contestó que deriva cuando y como mejor le parece, según su criterio, sin consultar ni con la administración ni con los médicos receptores.

Las derivaciones se reparten entre los servicios de Nefrología (53 por ciento) y Cardiología (47 por ciento). En este aspecto se registraron diferencias estadísticamente significativas: en el centro, seguido del sur de España, se derivaba de una forma más frecuente al paciente “no controlado tras un tiempo prudencial de seguimiento en AP” y a aquel “que requiere una exploración que no puede realizar en su centro”.

Unidades de Hipertensión Arterial

El 43 por ciento de los participantes indicaron que no existía una unidad en su hospital, siendo el resto de unidades no reconocidas en el organigrama (33 por ciento), con apenas un 24 por ciento de unidades reconocidas de los hospitales (Figura 2).

La mitad (51 por ciento) dependen de Medicina Interna y el resto (39 por ciento) de Nefrología (en un caso no se contestó). En este nivel asistencial, la MAPA es la prueba más utilizada (82,9 por ciento) para el diagnóstico del paciente hipertenso, siendo más accesible en el norte del país. Otras pruebas como el ecocardiograma, el fondo de ojo, las pruebas de función cognitiva, TAC, resonancia magnética, GIM, VOP y angioradiología son mucho más utilizadas en Atención Especializada, debido a su mayor disponibilidad.

Por otro lado, y según se desprende del estudio, las Unidades de Hipertensión Arterial disponen en un 80 por ciento de casos de consulta de enfermería y, en un alto porcentaje (78 por ciento), de hospital de día, con camas específicas un 56 por ciento. La mitad (56 por ciento) son unidades docentes de residentes, fundamentalmente de Medicina Interna (85 por ciento) y Medicina Familiar y Comunitaria (90 por ciento) y, a más distancia, de Cardiología y Nefrología (45 por ciento en ambos casos). Únicamente un 5,7 por ciento de médicos de especializada indicaron que en su hospital existían camas específicas para hipertensión arterial, lo que parece lógico, por las escasas indicaciones de ingreso de los pacientes, que en su gran mayoría se manejan en consulta ambulatoria o en dispositivos de hospital de día.

Los servicios que más participan en estas unidades son Medicina Interna (60 por ciento) y Nefrología (55 por ciento). A más distancia se sitúan Cardiología (25 por ciento), Geriatría (10 por ciento) y, con un 3 por ciento, tanto hospitalización a domicilio como asistencia social.

Por último, el 55 por ciento de los médicos de Atención Especializada opinan que la Unidad de Hipertensión Arterial da un valor añadido a la atención de los pacientes y que es complementaria y no competitiva con Atención Primaria. Aquellos que ejercían su labor asistencial en hospitales donde existía una unidad específica indicaron que dos de cada tres de dichas unidades contaban con el reconocimiento por parte de la dirección del hospital (Figura 3).

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