• Martes, 20 de Agosto de 2019
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La terapia focal, distintos tratamientos para el cáncer de próstata con un mismo objetivo

La terapia focal propone tratar el cáncer de próstata con un enfoque similar al de otros cuadros malignos en órganos sólidos, donde el tratamiento se dirige a la zona del cáncer y a los tejidos normales circundantes, con el fin de preservar tejido y, como consecuencia, la función del órgano. Al evitar dañar la totalidad de la próstata, el riesgo de alterar los nervios, músculos, esfínter urinario, vejiga y recto puede reducirse considerablemente.

En este contexto, existen diferentes fuentes de energía que se pueden emplear, como son el ultrasonido de alta densidad (HIFU, en sus siglas inglesas), la crioterapia, la terapia vascular fotodinámica, la electroporación irreversible, el láser térmico y la braquiterapia, aunque las dos primeras son las que más se emplean. El HIFU fue desarrollado a principios de 1.990 por el INSERM (Instituto Francés de Investigación Médica) en varios hospitales franceses, como el Universitario de Lyon. Tiene ya más de 20 años de vida, con más de 40.000 tratamientos realizados con tres generaciones de dispositivos comerciales para tratar el cáncer de próstata mediante una necrosis de coagulación precisa e irreversible del objetivo tejido mientras que preserva el tejido circundante.

Años más tarde, en 1.996, la crioablación de la próstata fue reconocida con una opción de tratamiento para el cáncer de próstata por la Asociación Americana de Urología (AUA) y dejó de considerarse como una técnica experimental. La criocirugía prostática consiste en la congelación in situ y controlada del tejido prostático con la finalidad de producir la ablación de una parte o de toda la glándula prostática para conseguir la erradicación de la enfermedad, conservando la integridad anatómica de las estructuras vecinas.

Y es que la terapia focal en el cáncer de próstata se está mostrando como una fuerte alternativa al tratamiento radical, ya que podría preservar la función sexual y continencia urinaria. Sin embargo, son necesarios estudios de validación a gran escala para poder ofrecerla de manera estandarizada.

Lenta implantación

Por ahora, el grado de implantación es lento. En los centros públicos se ofrece como ensayos clínicos de fase III, principalmente con crioterapia, mientras que en los centros privados la crioterapia se está empleando desde hace más de diez años y el HIFU se está utilizándose desde hace cinco años.

No obstante, hay que pensar que la terapia focal del cáncer de próstata es una estrategia terapéutica en rápido desarrollo, donde existen diversos grupos que emplean energías diferentes que se aplican por distintas vías, lo que implica hablar de un grupo heterogéneo de tratamientos, si bien todos se dirigen al mismo objetivo.

Por otra parte, la selección de pacientes candidatos a terapia focal exige una precisión de estadiaje que está cambiando la forma de realizar el diagnóstico: la biopsia transrectal sextante está empezando a dar paso a la resonancia multiparamétrica y biopsia transperineal con fusión, técnicas que se asocian a marcadores séricos o urinarios. Todo esto no está disponible actualmente en muchos servicios de Urología.

Resultados preliminares

Como está en sus comienzos, los resultados son preliminares. La terapia  focal es una técnica, o más bien un grupo de técnicas, con resultados prometedores, con estadísticas que indican unos perfiles de seguridad aceptables y una tasa de enfermedad residual de 3-35 por ciento al año de seguimiento, según series y técnicas.  Sin embargo, hay que esperar aún a disponer de estadísticas con resultados a medio plazo.

Con respecto a la crioterapia, en 2010 Trusdale publica los resultados del tratamiento focal en 77 pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto. Tras una media de 24 meses de seguimiento, la supervivencia libre de recidiva bioquímica fue del 73 por ciento, la recurrencia en la biopsia de control fue del 13 por ciento, no hubo diferencias significativas en la potencia sexual y la continencia se mantuvo en el cien por cien de los casos.  Además, no se observaron complicaciones. Por su parte, con HIFU, Ahmed ha publicado dos series. La primera en 2011, donde evalúa 20 pacientes de riesgo bajo e intermedio durante 12 meses, incluye en el protocolo el uso de RM y biopsias transperineales con cartografiado por plantilla. La recurrencia en la biopsia de control a los 6 meses fue del 11 por ciento, el 95 por ciento de los pacientes fueron continentes y el 95 por ciento potentes. Como complicaciones destaca que el 65 por ciento presentaron hematuria y el 30 por ciento disuria. La segunda serie se publica en 2012, evalúa 41 pacientes de riesgo bajo e intermedio durante 12 meses. La recurrencia en la biopsia de control a los 6 meses fue del 23 por ciento, aunque solo el 8 por ciento tenían CaP significativo, la continencia se mantuvo en el cien por cien y la potencia en el 89 por ciento de los casos. Como complicaciones el 22 por ciento presentó disuria, el 34 por ciento detritus urinarios, el 17 por ciento ITU y una retención urinaria.

Según la experiencia adquirida, los pacientes que más se pueden beneficiar de esta opción terapéutica son los que precisan un tratamiento activo; es decir, que su tumor  no sea de tan bajo riesgo que la indicación sea vigilancia activa o que rechacen dicha opción, los que tengan enfermedad órgano-confinada unifocal o con lesión índex y los que presenten un cáncer de próstata con un perfil tal que no se ha demostrado un aumento de supervivencia en los tratados con terapia radical. Así, se considera que la indicación principal sería en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo: T1c o T2a con PSA <10 ng/ml y Gleason  6, aunque la tendencia es ampliarla a pacientes seleccionados  con cáncer de riesgo intermedio (T2b con PSA< 20, Gleason 7 [3+4]) y, según algunos grupos, solo en los pacientes con más de 70 años. Otros especialistas abogan por ofertar la terapia focal en los pacientes con cáncer de próstata de muy bajo riesgo como alternativa a la vigilancia activa, puesto que la terapia focal no puede considerarse sobretratamiento, y se reduciría la morbilidad psicológica de cáncer no tratado, así como la tasa de progresión.

En la elaboración de este artículo ha participado el Dr. Juan Uría González Toba.