• Miércoles, 16 de octubre de 2019
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“Los tratamientos sistémicos actuales presentan un difícil compromiso entre el alivio del dolor y los efectos secundarios”

Antonio Alcántara Montero, de la Unidad del Dolor del Hospital Don Benito-Villanueva de la Serena, en Badajoz, ha concedido una entrevista a EL MÉ.DICO INTERACTIVO

El abordaje del dolor crónico supone uno de los principales retos de los profesionales de Medicina de familia, ya que es la causa de más del 50% de sus consultas. Así lo considera Antonio Alcántara Montero, médico de Familia, integrante de la Unidad del Dolor del Hospital Don Benito-Villanueva de la Serena, en Badajoz, y miembro del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. “Considero que  la formación en dolor es, en general, deficitaria tanto a nivel pregrado en universidades, careciendo de programas propios relacionados con dolor en la formación de especialistas, y en la formación continuada de los profesionales. Por todo ello, es necesaria una formación constante y continuada en Atención Primaria, ya que los médicos de Familia constituyen la puerta de entrada del Sistema Nacional de Salud”.

La principal ventaja de las Unidades del Dolor “es el abordaje del dolor desde una perspectiva biopsicosocial, al estar formadas en su mayoría por equipos multidisciplinares”, apunta el especialista. “La gran mayoría de los pacientes derivados a nuestra Unidad de Dolor acuden por dolor musculoesquelético, que incluye: dolor articular (artrosis), dolor del raquis (fundamentalmente lumbar y cervical), dolor muscular (síndromes de dolor miofascial y fibromialgia). También, con menos frecuencia, son derivados cuadros de dolor neuropático (como neuralgia postherpética, neuropatía diabética dolorosa, neuralgias de nervios periféricos, síndromes de dolor regional complejo, dolor por lesión nerviosa, dolor post-amputación y del miembro fantasma), dolor visceral crónico y dolor de origen vascular”.

Vía tópica, primera línea de actuación en DNL

La vía tópica se está considerando como primera línea de actuación no solo en Dolor Neuropático Localizado (DNL), sino también en el Dolor Neuropático Periférico (DNP). “El tratamiento del dolor neuropático es un desafío extremo para los médicos porque la eliminación de la causa no suele ser posible y el margen terapéutico de los analgésicos sistémicos actuales es estrecho. La mayoría de los tratamientos sistémicos utilizados actualmente para tratar el dolor neuropático (p.ej. amitriptilina, duloxetina y gabapentina) se desarrollaron originalmente para otras indicaciones, como la depresión o la epilepsia. Normalmente, menos del 50% de los pacientes obtienen un alivio significativo del dolor con los tratamientos actuales”, incide Alcántara.

Además, continúa, estos fármacos tienen efectos adversos asociados, interacciones farmacológicas y regímenes de dosificación regular complejos que limitan aún más su efectividad. “Estos efectos secundarios, sobre todo sedación y mareos, pueden sumarse a la carga del dolor neuropático, mermando aún más la capacidad funcional del paciente y pudiendo provocar el incumplimiento terapéutico. En consecuencia, los tratamientos sistémicos actuales presentan un difícil compromiso entre el alivio del dolor y los efectos secundarios. Hay por ello una clara necesidad no satisfecha de tratamientos nuevos y bien tolerados para el dolor neuropático que ofrezcan alivio del dolor sin la incomodidad ni interrupciones asociadas a una elevada carga de pastillas al día o aplicaciones tópicas de uso frecuente”.

“La vía tópica, por tanto, aporta una relación beneficio / riesgo mucho mejor que la de los agentes sistémicos, al ser un tratamiento local, con una menor dosis total sistémica y evitando el primer paso hepático, lo que reduce el riesgo de eventos adversos e interacciones farmacológicas”, explica.

Tratamientos tópicos más empleados

El experto apunta que los tratamientos tópicos más empleados son los apósitos de lidocaína y la capsaicina. “Los apósitos de lidocaína producen un efecto analgésico local al inhibir los canales de sodio voltaje-dependientes de los nervios dañados por la lesión. Estos canales ectópicos son estabilizados por la lidocaína, produciéndose de este modo analgesia sin efecto anestésico local asociado. Presentan una excelente tolerabilidad y buena eficacia”. Y añade: “Están indicados en el alivio sintomático del dolor neuropático asociado a infección previa por herpes zóster (neuralgia postherpética o NPH), pero han demostrado su utilidad fuera de indicación en otros modelos de DNL, como la polineuropatía diabética, polineuropatía sensorial idiopática, y dolor post-quirúrgico o postraumático , disminuyendo el tamaño de la zona de alodinia asociado al DNL”.

En cuanto a la capsaicina, agonista selectivo del receptor TRPV1 (receptor de potencial transitorio vaniloide 1), el estímulo inicial de estos receptores cutáneos produce sensación de quemazón y eritema, causados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos, sustancia P (SP), para posteriormente producirse una liberación de calcio que produce un colapso de las terminaciones nerviosas, lo que conlleva a una disminución de los estímulos dolorosos.

Por último, Alcántara añade: “Actualmente, hay en investigación nuevas dianas terapéuticas para el tratamiento del dolor, sobre todo, el dolor neuropático, ya que es muy incapacitante y refractario a tratamientos convencionales”.