• Martes, 21 de noviembre de 2017

Una buena relación entre Cardiología y Atención Primaria, clave para el manejo del IAM

Si el paciente acude en primer lugar a urgencias del centro de salud es allí donde se hace el primer ECG y, ante la sospecha de IAM, se monitoriza, se instauran las primeras medidas y se deriva, a través de UVI móvil a urgencias del hospital

médicos de diferentes especialidades

A la hora de manejar al paciente con un infarto agudo de miocardio, se establece una relación entre los médicos de Atención Primaria y los cardiólogos. Según María Ángeles Pérez Martínez, cardióloga en Ciudad Real, en la fase aguda del IAM, si el paciente acude en primer lugar a urgencias del centro de salud es allí donde se hace el primer ECG y ante la sospecha de IAM se monitoriza, se instauran las primeras medidas de manejo del infarto y se deriva, a través del 112 ( UVI móvil ), a urgencias del hospital para ser valorado en el Servicio de Cardiología. Incluso en caso de ascenso del ST se ponen en contacto directamente con la unidad de emergencias y con el Servicio de Hemodinámica para proceder a angioplastia primaria urgente.

Una vez que se obtiene el alta hospitalaria y con el informe por parte de Cardiología, el paciente debe acudir a su médico de Atención Primaria para seguir vigilancia tanto clínica como de tolerancia farmacológica. En fase más crónica post IAM, el médico de Atención Primaria debe seguir teniendo vigilancia clínica del paciente y en caso de inestabilización valorar remitirlo prioritariamente a consulta de Cardiología o a Urgencias.

Consultas online

Por su parte, Elisa Sánchez Balsalobre, médico de Atención Primaria en Cáceres, comenta las ventajas de la consulta web, en la que se puede establecer contacto entre los médicos de primaria y los cardiólogos para despejar dudas y compartir la información de un paciente.

Sin embargo, la situación no es igual en todas las áreas. Concepción Meira Pereira, médico de Atención Primaria en Vigo, señala que en su zona la relación entre Cardiología y Primaria es prácticamente nula, mientras que su colega de la misma área sanitaria José Manuel Soto indica que desde su centro de salud se atienen a los pacientes en Povisa y el Hospital Meixoeiro. En el primer centro dice que el seguimiento es más cercano y en menor tiempo, mientras que en el segundo hay que pedir las consultas vía telefónica. En el caso del IAM, la atención es hospitalaria mientras que el seguimiento lo hacen en primaria con revisiones concertadas con Cardiología.

En otras áreas, como la de Plasencia, en Cáceres, el cardiólogo Honorio Gervás Pabón comenta que tienen un problema estructural de cardiólogos, ya que son tres para un área de 115.000 habitantes. Por eso, “tenemos serios problemas para lograr objetivos que vayan más allá de lo que es una asistencia médica con el paciente presencia, por lo que resulta imposible llevar a cabo sesiones conjuntas y realizar actuaciones de formación continuada, que se realizan esporádicamente a petición de atención primaria y fuera del horario laboral”, apunta el especialista.

Protocolos

En cuanto al seguimiento, Honorio Gervás Pabón recuerda que hace unos años se elaboró un protocolo para el seguimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica que incluía a pacientes infartados. Se establecía el seguimiento a partir del año por parte de Atención Primaria de aquellos pacientes con mejor pronóstico: revascularizados, asintomáticos, con función sistólica conservada, sin datos de insuficiencia cardiaca y buen control de los factores de riesgo cardiovascular. En el caso de volver a presentar síntomas o mal control de factores de riesgo, se derivaría nuevamente.

En este contexto, María Ángeles Pérez Martínez se refiere al papel que tienen cada profesional en el seguimiento del paciente. Así, el médico de Atención Primaria debe hacer un control clínico y de los factores de riesgo cardiovascular a largo plazo, incluso de forma más estrecha que el especialista, ya que puede ver al paciente en su consulta con menos demora y cada menos tiempo. Además, en muchos casos es el primer médico al que el paciente consulta cuando aparece algún síntoma nuevo o empeoramiento clínico. En caso de pacientes que en la fase crónica no precisen revisiones sistemáticas en consulta de Cardiología porque no tengan un elevado riesgo de complicaciones a corto y medio plazo; por ejemplo, pacientes asintomáticos con función ventricular conservada, revascularizados y sin otras cardiopatías de interés, dicho seguimiento debe hacerse por su médico general, vigilando evolución clínica, datos de inestabilización y control de factores de riesgo cardiovascular para prevención secundaria según recomendaciones de las guías establecidas. De tal forma que valorará una nueva derivación a Cardiología en caso de sospecha de descompensación, nuevos síntomas cardiológicos o difícil control médico.

Por su parte, el cardiólogo hace el seguimiento de estos pacientes al menos durante el primer año tras el IAM, vigilando también la evolución clínica, los datos de inestabilización y control de factores de riesgo cardiovascular para prevención secundaria, así como reajustar tratamiento. Pasado este tiempo, “los pacientes de mayor riesgo son seguidos en consultas especializadas aunque sea en revisiones espaciadas, comprobando buen control clínico y de prevención secundaria y reajustando tratamiento médico si es preciso, mientras que los pacientes de menor riesgo, como son los asintomáticos, con función ventricular conservada, revascularizados y sin otras cardiopatías de interés, pueden ser dados de alta de la consulta para seguir control crónico por parte de su médico de Atención Primaria. No obstante, estos últimos pacientes pueden requerir una reevaluación posterior a criterio de su médico general que lo derivará en caso de que precise.

Formación

Con respecto a las sesiones conjuntas entre ambas especialidades, los expertos consultados señalan que no se llevan a cabo de una forma sistemática. Aunque ocasionalmente puede haber reuniones o talleres para actualizar ciertos temas de manejo de estos pacientes y el recordatorio de guías de práctica clínica. De hecho, José Manuel Soto González dice que “no existen sesiones conjuntas y que la formación continuada suele ser como máximo una sesión al año para revisar ciertas actualizaciones”. Por su parte, Concepción Meira Pereira comenta que Cardiología hace algunos curso, pero son difíciles de acceder.

Sin embargo, en el servicio de María Ángeles Pérez Martínez sí que tienen sesiones sistemáticas y, ocasionalmente, jornadas para la revisión y actualización del manejo de estos pacientes, especialmente si hay nuevas evidencias en las guías de práctica clínica o ensayos clínicos. “Además disponemos de la posibilidad de acudir a jornadas y congresos externos organizados o avalados por las sociedades científicas. Nuestro hospital tiene una Gerencia Integrada Especializada-Primaria, por lo que a las sesiones generales del hospital pueden atender facultativos de ambos ámbitos, aunque a nivel práctico esto no siempre se puede llevar a cabo por los médicos generalistas, por limitaciones de sus horarios de trabajo y de dispersión geográfica”, apunta la especialista, quien añade que  a veces se realizan también jornadas de actualización y formación continuada organizadas y subvencionadas por entidades privadas, como los laboratorios farmacéuticos, o por el SESCAM, impartidos por cardiólogos y dirigidos a la formación de los médicos de atención primaria o en las que participan conjuntamente cardiólogos y médicos generalistas.

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