La salud sexual es la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad', según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por lo tanto, 'no se trata simplemente de la ausencia de disfunción o enfermedad, o de ambos. Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen'.
Ante el vacío académico de los médicos en lo que a manejo de la salud sexual se refiere, las Sociedades de Atención Primaria están desarrollando diversas actividades de formación continuada.
De esta definición, recogida en un informe elaborado en el año 2000 por el citado organismo internacional junto con la Organización Panamericana de la Salud y la Asociación Mundial de Sexología, se desprende que estamos ante un conjunto de situaciones susceptibles de ser tratadas desde un punto de vista sanitario, siguiendo la línea de actuación ya tradicional de la OMS según la cual la salud no es sólo la ausencia de patología.
En este contexto, el campo de actuación al que alude la OMS es muy amplio. Las preocupaciones en materia de salud sexual que contempla están relacionadas, entre otras cuestiones, con 'la necesidad de reconocimiento del valor del placer sexual', la 'existencia de discriminaciones basadas en la orientación sexual', la 'necesidad de tomar decisiones y adoptar prácticas responsables en relación con la reproducción' y el requerimiento de 'estar libre de contraer o transmitir infecciones de transmisión sexual'.
Las cifras de incidencia y prevalencia no dejan lugar a dudas respecto a la importancia de todas estas ramificaciones. En lo que se refiere a los problemas estrictamente relacionados con la práctica de relaciones sexuales, la disfunción eréctil persistente no es común entre los hombres jóvenes, y es más frecuente a partir de los 40 años. Se ha visto que aproximadamente el 30 por ciento de los varones la sufre en algún grado entre los 40 y los 70. En cuanto a la eyaculación precoz, hasta un 40 por ciento de los hombres la padecen con cierta frecuencia. La eyaculación retardada y la enfermedad de Peyronie -de la que en España se registran unos 25.000 casos- también pueden suponer problemas importantes.
Un estudio llevado a cabo por la semFYC ha revelado que, aunque el 95 por ciento de los médicos opina que la sexualidad es un componente muy importante de la salud, un 70 por ciento de ellos afirma no hacer habitualmente la historia sexual.
En cuanto a las mujeres, cuya sexualidad ha sido la gran olvidada durante muchos años, se calcula que un 40 por ciento pueden presentar alguna disfunción sexual, como la falta de excitación sexual, la anorgasmia, el dolor durante el coito, el vaginismo, etc.
Los hombres ya cuentan con cuatro fármacos en el mercado para tratar la disfunción eréctil: sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y apomorfina. Sin embargo, las mujeres todavía no disponen de ninguno. No obstante, ya se han puesto en marcha investigaciones para lograr medicamentos que puedan paliar la disfunción femenina. Hace algunos meses se publicó en la revista Nature un estudio en el que se daba cuenta del ensayo en ratas de un fármaco denominado PT-141. Las que fueron tratadas con este producto mostraron indicadores diferentes de deseo sexual, como un mayor interés por los machos.
No hay que olvidar que muchas disfunciones sexuales están relacionadas con otros problemas de salud
No hay que olvidar que muchas disfunciones están relacionadas con otros problemas de salud, como las cardiopatías, la hipertensión, la diabetes y los medicamentos para tratar enfermedades como la depresión, que por otra parte constituye en sí misma un factor que condiciona las relaciones sexuales.
Asimismo, hay que tener en cuenta los síndromes clínicos relacionados con el trastorno del vínculo afectivo (exhibicionismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo sexual, voyeurismo...), los que tienen que ver con un comportamiento sexual compulsivo (búsqueda apremiante de relaciones y de parejas múltiples, fijación compulsiva en una pareja inalcanzable, comportamiento sexual compulsivo en una relación...), los que entrañan conflictos de identidad de género (disforia de género en la niñez, en la adolescencia o en la edad adulta, síndromes intersexuales...) y los relacionados con la violencia y la victimización (síndromes clínicos posteriores al abuso sexual en la niñez, síndromes clínicos posteriores a la violación, fobia clínica centrada en la sexualidad...).
ETS y métodos anticonceptivos
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen otro de los grandes capítulos de la salud sexual. La encuesta 'Salud y hábitos sexuales. Las conductas sexuales desde la perspectiva del sida', presentada por el Instituto Nacional de Estadística a mediados de 2004, ilustra la situación en España en cuanto a la prevención de este tipo de infecciones. Un 15,1 por ciento de la población que había tenido relaciones sexuales en el último año declaró haberlas mantenido con una nueva pareja. Un 72,1 por ciento usó el preservativo en la primera relación con la última nueva pareja.
En los hombres apenas existían diferencias por edad, pero en las mujeres encuestadas se detectó que las jóvenes usaban el preservativo en este tipo de encuentros incluso en mayor proporción que los hombres. No obstante, su uso disminuía de forma considerable con la edad. Las principales razones esgrimidas para no haber usado este método de protección estaban relacionadas con una baja percepción del riesgo, la falta de comunicación y la no disponibilidad del mismo. Esta fue, precisamente, la causa aducida por el 32,4 por ciento de los hombres, mientras que en el caso de las mujeres el 33,7 por ciento argumentó que estaba utilizando otro sistema anticonceptivo.
En la encuesta del INE también se constató que el 5,4 por ciento de la población que había mantenido relaciones refería que le habían diagnosticado alguna enfermedad de transmisión sexual a lo largo de su vida. En las mujeres, las más usuales eran las tricomonas (1,1 por ciento), clamidias (1 por ciento) y herpes genital (0,8 por ciento); en los hombres eran más frecuentes la pediculosis (2,6 por ciento) y la infección gonocócica (1,2 por ciento).
Uno de los apartados más llamativos del sondeo es el que se refiere a los mecanismos de transmisión del VIH. Aunque parece que la mayoría tiene claro que el virus se transmite por vía sexual (96 por ciento) y sanguínea (86 por ciento), todavía hay un número significativo de individuos que sigue pensando que puede ser adquirido por la picadura de un mosquito (15,7 por ciento) y por donar sangre (33,5 por ciento). Además, casi una de cada tres personas afirmaba que no trabajaría o estudiaría con una persona infectada por el VIH. Por lo tanto, la discriminación sigue presente entre la población española. Por otro lado, la percepción del riesgo de contagio por vía heterosexual, que es la que más ha crecido, sigue siendo muy baja.
El estudio del INE da algunas pistas sobre el uso de anticonceptivos en España. Queda claro que el empleo del preservativo no está todo lo extendido que sería deseable. Este dato lo han constatado muchos médicos en la práctica clínica diaria, ya que las cifras de receta de la píldora del día después no concuerdan con la alta eficacia de los métodos barrera. De hecho, según la información de la que dispone la OMS, extraída de los diversos estudios que se han llevado a cabo, la tasa de embarazo es sólo del 3 por ciento cada año si el uso es correcto. En cambio, con la utilización típica, que implica un manejo correcto en unos casos e incorrecto en otros (porque no se emplea en todas las ocasiones o se coloca de forma inadecuada), la cifra asciende al 10-14 por ciento.
En muchos casos, parece como si la píldora del día después se estuviese utilizando como anticonceptivo en vez de como solución de emergencia. Asimismo, se han incrementado las interrupciones voluntarias del embarazo. Según un estudio presentado en julio de 2004 por la demógrafa del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) Margarita Delgado, entre 1990 y 2001 la cifra total de abortos provocados creció un 88 por ciento. El 50 por ciento de las mujeres españolas menores de 18 años que se quedan embarazadas recurren al aborto. La proporción es del 15 por ciento para el conjunto de las mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años).
Salud sexual en A.P.
Los médicos de Atención Primaria tienen mucho que decir en todos los problemas anteriormente expuestos, pero para poder actuar en la dirección correcta primero deben contar con una preparación adecuada, de la que actualmente carecen. Esta falta de formación queda patente en una investigación dirigida por José Zarco, quien desde la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha promovido diversas iniciativas relacionadas con habilidades de comunicación en materia de salud sexual y es integrante de los grupos de trabajo de VIH/sida e intervención en drogodependencias.
El estudio se basa en una encuesta sobre cómo abordan la sexualidad los médicos de familia a nivel nacional. El trabajo de campo se realizó a mediados de 2004 y está pendiente de publicación, si bien ya fue presentado en último el congreso de la semFYC. Se hizo un cuestionario de 62 preguntas a 357 tutores de la especialidad de una población diana de 5.000. 'El 95 por ciento opinaba que la sexualidad es un componente muy importante de la salud de los individuos, pero esto contrasta con la cifra de un 70 por ciento de los encuestados que decía que no hacía habitualmente la historia sexual'.
Otro resultado interesante de la investigación surgió de la pregunta sobre la posibilidad de acoso sexual. Un 80 por ciento de los médicos de familia no tenía en cuenta este punto, que es una parte fundamental de la violencia de género. José Zarco considera que esto se debe, en gran parte, a la actitud del paciente, que se siente más cómodo hablando de enfermedades. 'Es más fácil que explorar hábitos sexuales', señala.
La edad también constituye un factor importante. Así, mientras que el 63 por ciento de los médicos de A.P. indicaron que hablan de sexualidad con los adolescentes, la gran mayoría de ellos señaló que no trataba este tema con las personas de edad avanzada. 'Pusimos la pregunta un poco trampa de si consideraban que no era importante, y prácticamente el 70 por ciento decía que sí lo era. No obstante, cuando les preguntamos si registraban en los historiales de las personas mayores la historia sexual, el 83 por ciento decía que no lo hacía nunca o casi nunca', señala el experto.
Por otro lado, más de la mitad de los facultativos aseguraron que investigan de forma sistemática las prácticas de riesgo sexual, y casi dos tercios indicaron que registraban los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. 'Sin embargo, cuando les hablamos del uso de la prostitución, cerca de dos tercios decían que no preguntaban sobre esta cuestión, aunque sea una práctica de riesgo', indica Zarco.
La encuesta también prestó atención a las barreras que se encuentran los facultativos para dar cabida a estas cuestiones. Hasta un 82 por ciento de los encuestados aludió a la escasez de tiempo, y el 75 por ciento se refirió a la ausencia de formación. En menor medida, también mencionaron la falta de una atmósfera adecuada, y menos del 30 por ciento reconoció que la vergüenza o la falta de interés del paciente o del profesional podían constituir un impedimento.
Según Zarco, 'el 44 por ciento era consciente de que no tenía una formación adecuada y tan sólo un 30 por ciento decía que estaba total o parcialmente de acuerdo con que tenía suficiente preparación'. Como era de esperar, el 95 por ciento indicó que no había tenido ningún tipo de formación específica en sexualidad en el pregrado, porcentaje que en el caso del MIR se reducía un poco (87 por ciento). En lo que se refiere a formación continuada, el 70 por ciento no la había recibido en este campo y sólo el 6 por ciento contaba con algún máster o curso de especialización en sexualidad.
A modo de conclusión, José Zarco asevera que 'hay que diseñar estrategias formativas. Tanto en el terreno MIR de Medicina Familiar y Comunitaria como en el pregrado es importante que se aborden habilidades específicas sobre cómo tratar la sexualidad en la consulta'.
Ante este vacío académico, las sociedades científicas de primaria están desarrollando diversas actividades de formación continuada. En unos casos se trata de cursos teóricos, pero quienes tienen más experiencia en este campo se han dado cuenta de que, ante todo, es necesaria una formación práctica. Una de las organizaciones más activas es la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen).
El coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología, Ramón González Correales, considera que aún estamos arrastrando el lastre de la concepción de la sexualidad como la 'parte oscura' de la vida de las personas. 'Antes los médicos lo único que hacían era reforzar la moral imperante, según la cual el sexo sólo tenía cabida dentro del matrimonio y para tener hijos', recuerda este experto. Es más, mantenían esta actitud con 'una filosofía pseudo científica'.
A partir del siglo XIX surgieron los primeros sexólogos y, poco a poco, se empezó a considerar el tema en todas sus vertientes. Sin embargo, 'la moral conservadora seguía existiendo'. La definición de las disfunciones sexuales en los años 60 y el reconocimiento por parte de la OMS de la importancia de la sexualidad constituyeron dos puntos de inflexión.
González Correales considera que aún es necesario romper no pocas barreras. 'En la facultad de Medicina no se da formación, pero en nuestra práctica diaria nos encontramos con personas que nos consultan sobre la disfunción eréctil, la falta de deseo...'. El grupo de trabajo de Semergen se creó para intentar paliar esta carencia de preparación. Su coordinador reconoce que la aparición del primer fármaco para tratar la disfunción eréctil, sildenafilo, ha sido clave para poner en marcha iniciativas.
No obstante, este médico cree que hay que ir mucho más allá de la farmacología. 'Incluso para recetar estos medicamentos hay que tener conocimientos de sexología', afirma. 'Hay que saber detectar los problemas y evaluarlos. En muchas ocasiones se trata de una mala información o de problemas de pareja, no orgánicos'. En definitiva, detrás de una disfunción, tanto masculina como femenina, puede haber una pareja en crisis y la solución no sólo pasa por una prescripción farmacológica, sino que 'hay que hablar con ellos'.
La demanda social ha ido aumentando: cada vez más gente pide opinión a los médicos. Pero éstos 'con frecuencia dan opiniones morales', critica González Correales. 'Los problemas de deseo, por ejemplo, dependen mucho de factores como las expectativas de la pareja'.
'Estos problemas, o los abordamos en A.P., o no los aborda nadie', afirma de forma tajante el representante de Semergen. En su opinión, no hay ningún especialista a quien se pueda derivar. No obstante, agrega que 'sexólogos, psicólogos y médicos deben trabajar multidisciplinarmente'. Esta mejora de la atención debe ser reforzada con estrategias de educación para la salud, tanto dentro como fuera de la consulta. 'Ahora, aunque hay mucha información en televisión, no es buena, y lo mismo puede decirse de la que se da en las escuelas', dice González Correales.
La Sociedad Española de Medicina General (SEMG) ha creado, asimismo, un grupo de trabajo sobre esta materia -que, a su vez, está integrado en el Grupo de Apoyo a la Salud Sexual en Atención Primaria (GASS-AP), en el que también participan urólogos y andrólogos-. Su coordinador, Pedro Tárrega, comenta los tres objetivos fundamentales que impulsan su actividad: 'divulgar la salud sexual, para que no sea vista como un tabú por parte de médicos y pacientes; realizar talleres de formación; e investigar'.
La falta de tiempo y de formación son los motivos más aludidos para justificar el bajo abordaje de la salud sexual en la consulta
Pedro Tárrega afirma que, como en tantos aspectos de la Medicina, la prevención debe ser el principal caballo de batalla. Aunque añade que 'no tenemos tiempo para llevar a cabo una actividad tan importante'. Opina que la educación para la salud sexual debe dirigirse, en primer lugar, a los estudiantes. Para ello, las instituciones educativas deberían contar con la colaboración de médicos que acudan a los colegios e institutos. Por otro lado, los facultativos pueden apoyarse en las consultas programadas para abordar estos problemas que 'repercuten tanto en la salud individual como en la familiar y social'.
Talleres de comunicación
Conscientes de que las habilidades comunicativas son un arma fundamental, las sociedades científicas han organizado diversas iniciativas para promoverlas.
Y es que, según un sondeo de Demoscopia, hace tres años sólo un 18 por ciento de los españoles se atrevían a hablar de este tipo de problemas con su médico. Pero lo que es más significativo es que únicamente un 6 por ciento de los profesionales había preguntado el año pasado sobre su estado de salud sexual. En cualquier caso, en los últimos cuatro años el número de consultas sobre sexualidad en los centros de A.P. se ha incrementado un 34 por ciento.
En la encuesta llevada a cabo por José Zarco también se observó que eran principalmente los pacientes quienes daban el primer paso a la hora de hablar de su estado sexual. 'Hay un cierto tabú en cuanto que parece que el ciudadano tiene miedo o vergüenza a hablar de su sexualidad. Sin embargo, ya hay muchas publicaciones que indican que en realidad es todo lo contrario: están deseando hablar de ello con sus médicos y, cuando lo hacen, se sienten muy satisfechos', señala el representante de la semFYC. Uno de los objetivos de los talleres que organiza esta sociedad científica es, precisamente, desterrar este tipo de mitos.