(14-3-08).- El Día Europeo del Riesgo Cardiovascular (RC) se celebró por primera vez el 14 de marzo de 2006. Este año, por lo tanto, cumplirá su tercera edición con la misma finalidad con la que nació: sensibilizar a la población de la importancia que tiene la prevención de las enfermedades cardiovasculares, controlando sus factores de riesgo. Y en este punto la labor del médico, especialmente del de Atención Primaria, es decisiva. aunque también haya que hacer referencia aquí a la más que nunca necesaria coordinación entre Primaria y Especializada.
La jornada, en cualquier caso, cuenta con el aval internacional de la European Medical Association (EMA) y en España está respaldada por la Fundación para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares, en la que están integradas las principales sociedades médicas relacionadas con el corazón (SEC, SEA, SEH-LELHA, SEMERGEN, SEMG, SEM, SED, FAECAP, EHRICA, APACOR, EMA, semFYC y SEMI).
Vicente Palomo, coordinador del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) sobre Cardiología y médico de familia en el centro de salud de Torrelaguna (Madrid), se ha referido especialmente al primer factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular: la hipertensión arterial, y ha destacado que en España se da 'un hecho lamentable, y es que tenemos un menor porcentaje de hipertensos controlados que el que se da en los países de nuestro entorno europeo'.
El doctor Palomo cifra ese dato en un 40 por ciento, y lo único que le lleva a mostrarse optimista es que no muy lejos en el tiempo, en el año 1996, el porcentaje era de sólo un trece por ciento. 'Hay unos ocho millones de hipertensos en España', señala. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en nuestro país, pero se dispone de fármacos para controlar estas enfermedades, fármacos muy eficaces que además se pueden combinar entre sí para conseguir que el porcentaje de pacientes controlados aumente hasta cerca del 80 por ciento.
En la búsqueda de respuestas a la pregunta de por qué no se da un mayor y mejor control de los enfermos cardiovasculares, y específicamente de los hipertensos, este médico de familia reconoce que 'el cumplimiento terapéutico deja mucho que desear'.
Los estudios señalan que, al menos en el caso de los hipertensos, el cumplimiento terapéutico no llega ni al 50 por ciento de los pacientes. Vicente Palomo incide en otra cuestión capital: la inercia terapéutica. 'Es un hecho comprobado que cuando los médicos estamos ante un paciente de riesgo de enfermedad cardiovascular, solemos ser condescendientes y, en ocasiones, no modificamos el tratamiento, ni lo endurecemos pese a que podamos ver, por ejemplo, unos límites de tensión incorrectos'. En su opinión, el problema no es de formación 'sino de actitud del médico, que baja la guardia'.
Ante esta situación se ha puesto en marcha en España el estudio 'Control', el primero que se realiza sobre la inercia terapéutica. Todavía no se conocen sus resultados, pero el doctor Palomo asegura que 'teniendo el arsenal terapéutico suficiente y también la formación necesaria, si reducimos el porcentaje de inercia terapéutica es factible llegar a índices de pacientes con RC controlados que estén en torno al 60, 70 u 80 por ciento, es decir, que casi duplicaríamos el número actual. Pero todo pasa por un cambio de actitud del médico', reitera.
El estudio 'Control', en cualquier caso, también ha determinado que consultas menos masificadas disminuyen el porcentaje de inercia terapéutica del médico.
Respecto a la carga de trabajo que el control del RC representa para los centros de salud, el Dr. Palomo la cifra en 'el 30 por ciento de las consultas'. Tras las infecciones respiratorias agudas y los dolores de tipo reumático, es el tercer motivo de consulta en Atención Primaria. 'Por eso, también, la prevención es el mejor tratamiento. mejor, desde luego, que rehabilitar a quien tiene la enfermedad', dice.
Y en cuanto a la publicidad, al conocimiento de estas enfermedades y al riesgo de padecerlas por parte de la población, Palomo estima que la información 'sí que llega a los ciudadanos, pero no bien o, en cualquier caso, no hace que los pacientes modifiquen su forma de vida ni se responsabilicen más'. Por eso, en su opinión, sería importante hacer una inversión fuerte en cambiar actitudes y controlar que se lleva una vida más sana. 'Con ella se evitaría un 70 por ciento de los eventos cardiovasculares. Eso cuesta, pero se trata de motivar a la población', comenta.
El punto de vista hospitalario
Como ya se ha mencionado, una correcta relación entre los dos niveles asistenciales, la coordinación entre Primaria y Especializada, debe ser (y está siendo ya en diferentes ámbitos) un arma poderosa para luchar contra el RC. Y también establecer iniciativas como este Día Europeo para recordar la preocupación por esta patología. Así lo atestigua Carlos Calvo, jefe de la Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, para quien, en primer lugar, 'es importante instaurar este tipo de iniciativas'.
Para el doctor Calvo, aunque los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística apuntan a que la enfermedad cardiovascular y su mortalidad se han estancado, aún sigue siendo la primera causa de muerte en nuestro país. 'Yo creo que esta alta incidencia tiene dos grandes condicionantes: por un lado, el aumento de la esperanza de vida de la población, que ahora en España es de alrededor de 80 años, con lo que aumenta la prevalencia de los factores de riesgo, como la HTA o la diabetes mellitus. Pero para mí el factor más importante 'continúa este especialista' son los cambios culturales, aspectos conductuales en una sociedad como la actual en la que los hábitos dietéticos quizás no sean todo lo saludables posible y la actividad física se ve reducida por una vida sedentaria'.
Aproximadamente un 30 por ciento de los pacientes con riesgo cardiovascular que acuden a las consultas de Primaria tienen un riesgo elevado
Todos ellos son factores ambientales que van a contribuir al desarrollo del RC, incrementando la presión arterial de la población, los niveles de colesterol, la obesidad... Además, y como apunta este experto, no hay que obviar otro hábito como es tabaquismo.
Al igual que su colega de A.P., Carlos Calvo llama la atención sobre el gran número de pacientes que no están controlados. 'El problema que tienen los factores de riesgo cardiovascular es que en sus primeras fases son asintomáticos. el 80 por ciento de los pacientes con un RC alto no tiene un síntoma guía, algo que los alerte de cuál es realmente su problema', afirma.
Este aspecto es, según destaca el especialista del CHUS, muy importante, pues el paciente no tiene percepción de enfermedad 'y es muy difícil hacerle entender que las probabilidades, a diez años vista, de que tenga una complicación seria (infarto, daños en el riñón, fallo cardíaco) son altas'.
Percibir de forma objetiva el problema
El especialista hospitalario, en cualquier caso, coincide en la idea que anteriormente mencionaba Vicente Palomo: 'El propio profesional médico, en muchas ocasiones, tampoco percibe de una forma objetiva que está tratando a pacientes de alto riesgo, y por inercia clínica o terapéutica minimiza el riesgo'. Y esto es importante, en su opinión, porque los objetivos terapéuticos son totalmente diferentes según el nivel de RC. Con un paciente de muy alto riesgo, como el diabético, se deben usar terapias mucho más agresivas y ambiciosas en los objetivos.
Así el Dr. Calvo pone un ejemplo con el control de la presión arterial: 'si con un paciente de riesgo bajo nos conformamos con alcanzar niveles por debajo de 140-90 milímetros de mercurio, en uno de muy alto riesgo el objetivo son cifras que estén por debajo de 130-80. Lo mismo, con el colesterol de baja densidad (LDL): en los pacientes de riesgo moderado el objetivo es menos de 130 por decilitro, y en los de alto riesgo, pasa a ser de menos de 100 o incluso de 70'.
Se calcula que aproximadamente en 30 por ciento de los pacientes con riesgo cardiovascular que acuden a las consultas de Primaria tienen un riesgo elevado y requieren de un tratamiento individualizado, más ambicioso a la hora de conseguir los objetivos terapéuticos, según aclara.
En opinión del Dr. Calvo, 'el RC, considerado como un proceso asistencial, requiere una intervención totalmente coordinada con el médico de AP, que es quien en la mayoría de los casos va a diagnosticar al paciente, y el de Especializada, donde podemos ayudar a mejorar la estratificación del RC, u orientar sobre cuál debe ser la actitud terapéutica más adecuada, amén de resolver la complicación cardiovascular cuando se produce, que es lo menos deseable'. Esa coordinación debe existir y es sobre todo la AP la que debe estar en alerta permanente porque es la que en el día a día canaliza y controla a este tipo de pacientes, afirma Calvo.
Sobre la formación del médico de familia, este especialista hospitalario afirma que 'la Medicina de AP, ya desde hace años, tiene la capacidad, porque tiene la formación y el grado de conocimiento suficiente, para abordar el RC sin problemas. Y la coordinación con el hospital existe aunque, dependiendo en muchos casos de la política sanitaria de cada comunidad autónoma, la situación es cambiante'.
Como explica, hay áreas sanitarias y hospitales donde siempre hay un especialista de referencia que pueda canalizar inquietudes a la hora de mejorar el diagnóstico o la orientación terapéutica, pero también es cierto que muchas veces el médico de AP no tiene una referencia en Especializada con quien consultar sobre estos pacientes si lo necesita. 'aunque repito que el médico de Primaria está capacitado y puede resolver ya el 95 por ciento de las situaciones de pacientes con alto RC'.
El ejemplo gallego
En referencia al seguimiento del paciente hipertenso, en Santiago, el equipo del doctor Calvo ha desarrollado un sistema que en su día fue pionero en Europa, de colocación de un 'holter' de presión arterial, para el control durante un periodo más prolongado del habitual, 48 horas. Como explica, se hace 'simplemente para minimizar la reacción de alerta que para el paciente supone llevar el holter. con ello conseguimos hacer un registro de la presión arterial a lo largo del ciclo circadiano, tanto durante el periodo diurno como durante el de reposo o nocturno'.
En España existe sólo un 40 por ciento de hipertensos controlados, una cifra por debajo del entorno europeo
Por la noche, la presión arterial tiende a descender sobre un 10-20 por ciento, y desde hace más de quince años se conoce que hay casi un 40 por ciento de hipertensos, e incluso una notable proporción de pacientes normotensos, que no tienen un adecuado descenso en su presión arterial nocturna. 'Esos pacientes tienen entre dos y tres veces más riesgo que los pacientes con un perfil circadiano conservado', explica el especialista.
La comunidad gallega, por otra parte, fue pionera también en un proyecto coordinado con la Atención Primaria para hacer que ésta disponga de esta técnica de monitorización y tener un acercamiento más próximo al diagnóstico más correcto 'e incluso al tratamiento de la hipetensión arterial, donde hemos introducido un segundo aspecto: la cronoterapia anti-hipertensiva, cómo tratar a estos individuos que no tienen un adecuado descenso de la presión arterial por la noche'.
Así, en los últimos seis años en estos casos se ha individualizado el tratamiento adecuando la hora de administración, 'pasándola a la noche, de determinados tratamientos farmacológicos. Se ha mejorado en el doble de los casos el control de estos pacientes, tanto en hipertensos como en aquellos con alto riesgo como los diabéticos', señala.
Esta iniciativa se puso en marcha en Galicia en el año 2000, y posteriormente la idea fue recogida por la Sociedad Española de Hipertensión, que ha desarrollado el Registro Nacional de MAPA, consistente en acercar a más de mil profesionales de Primaria de todo el territorio español la posibilidad de tener información de 24 horas del perfil circadiano de los pacientes hipertensos. Se han recogido los datos de más de 60.000 pacientes.
Para este facultativo especialista del CHUS, en cualquier caso, 'lo ideal sería abordar la enfermedad cardiovascular en su inicio, cuando el factor o los factores de riesgo todavía no produzcan ni siquiera daño orgánico subclínico, en esa fase asintomática de la enfermedad. es decir, hacer Medicina Preventiva'. En este sentido apunta dos maneras de abordarlo: por un lado, 'para mí la más incorrecta' sería abordarlo desde un punto de vista farmacológico, intervencionista. y la segunda, 'para mí la más importante', sería modificar el estilo de vida, los hábitos de la población hacia una vida más cardio-saludable..
Una reflexión que queda en el aire
Carlos Calvo concluye con una reflexión, una pregunta que queda en el aire. Para él, 'aplicar cualquier medida que modifique hábitos de tipo dietético o de estilo de vida topa con aspectos culturales, de consumo y con algo mucho más importante, tener que hacer una inversión económica seria, bajo el punto de vista de Salud Pública, con un objetivo claro: que en los pocos países en los que este tipo de intervenciones se ha realizado, se ha demostrado que son muy efectivas.
Pero sucede que los resultados se obtienen a medio y largo plazo, después de que las Administraciones Sanitarias hagan esa inversión económica importante, con una intervención en la educación escolar y familiar de la población? ¿quién se atreve a emprender una campaña así, que políticamente no interesa'?, pregunta.
Hablando desde la experiencia el Dr. Calvo afirma que, ninguna Administración Sanitaria, ni central ni autonómica, se lo ha planteado como un objetivo prioritario. 'Ha habido planes parciales, aproximaciones, cuando se exigiría una coordinación profunda entre el Ministerio de Sanidad y las consejerías de Sanidad y Educación de las autonomías, pero una cosa está clara: el RC sigue ahí, no se está reduciendo, y hay factores de riesgo que incluso están en franco ascenso, como la obesidad infantil en España'. Así, y en su opinión, 'hay que empezar a tomar medidas que incluyen educar a los niños a saber comer y a hacer ejercicio: y eso no es competencia sólo de los pediatras', finaliza.