El asma se define como la inflamación crónica reversible de las vías aéreas, que se asocia a una hiperreactividad bronquial. Cuando se presenta un ataque de asma, el flujo de aire se reduce, los músculos del árbol bronquial se tensionan y el revestimiento de las vías aéreas se inflama, lo que produce episodios de silibancia, disnea, opresión torácica y tos. La mayoría de las personas con asma tienen ataques periódicos de sibilancias separados por períodos asintomáticos. Es una enfermedad determinada genéticamente, pero la investigación sobre los factores de riesgo está todavía en proceso de desarrollo.
Lo que si está constatado es que la prevalencia de asma es alta y que va en aumento en los países desarrollados europeos, como lo demuestran diversos estudios en las ultimas dos décadas, en especial en los anglosajones. si bien es más baja en España en comparación con el resto de países. No obstante, algunas investigaciones sugieren que se puede haber llegado a una etapa de estancamiento. Así, en España, los datos de 1994 a 2002 no encuentran variación en el grupo de edad de 13 a 14 años, pero sí un claro aumento en los niños de 6-7 años. Y lo que no cabe duda es que el asma es un problema de salud pública por su elevada morbilidad y por el coste socioeconómico que ocasiona, tanto en la edad adulta como en la infancia. En esta etapa es la enfermedad crónica más frecuente. a pesar de ello la mortalidad por asma es baja y va descendiendo en los últimos años, según señala el doctor José Antonio Quintano, especialista en Neumología, médico de familia del Centro de Salud de Lucena, de Córdoba, y coordinador del Grupo de Respiratorio de Semergen.
Síntomas de alarma y causas
Los síntomas del asma se manifiestan por cuadros respiratorios caracterizados por la presencia de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica, con empeoramiento nocturno. Estos se caracterizan por su variabilidad y por su intermitencia, y se desencadena ante estímulos diversos.
Los factores de riesgo para padecer asma vienen determinados por la predisposición genética y por la atopía (capacidad de producción de IgE tras exposición a alergenos) y también por la intervención de factores ambientales, como la exposición a alergenos (ácaros, pólenes, epitelios de animales, etc). Otros son la obesidad, factores neonatales, la contaminación y el tabaquismo. respecto a esto último, estudios recientes demuestran que este hábito es un importante factor de riesgo de incidencia de asma en la adolescencia. Existen además otros que no son la causa de la enfermedad, pero son desencadenantes de las crisis asmáticas de una forma directa, como infecciones virales, la respiración de gases, humos, vapores, pinturas... , o de una forma indirecta, la polución, el ejercicio, el llanto, la risa, alergenos alimentarios, colorantes, salicilatos o el reflujo gastroesofágico.
Como indica el doctor Quintano, el asma generalmente empieza en la infancia y, por ello, hay que buscar el diagnóstico precoz. En niños menores de 6 años está basado en la clínica, con la dificultad que conlleva por la existencia de frecuentes procesos respiratorios de repetición que precisan un adecuado diagnóstico diferencial.
Hoy día la población infantil española tiene un fácil acceso al pediatra de Atención Primaria, que junto a los médicos de familia son los encargados de atender a los niños. En opinión de este experto, los médicos de primer nivel tienen una gran responsabilidad, ya que sobre ellos recae el diagnóstico precoz, 'que permitir instaurar un tratamiento que evite el empeoramiento funcional y un posible remodelado bronquial, responsable de la cronificación clínica del proceso'.
Para detectar la enfermedad se puede realizar auscultación de tórax, medidas del flujo pico, radiografía de tórax, pruebas de alergia, pruebas de función pulmonar y gasometrías arteriales. Parte de estas pruebas pueden ser realizadas por el médico de A.P., ya que dispone del acceso a la espirometría en los propios centros de salud. Esta técnica permite constatar la existencia de una obstrucción reversible del flujo aéreo, que identifica la existencia de asma. No obstante, en ausencia de espirometría una alternativa es la monitorización del flujo espiratorio máximo. Esta prueba se realiza con sencillos aparatos (medidores de pico de flujo) que puede también objetivar la obstrucción de la vía aérea.
Con una anamnesis detallada, una correcta exploración física, la espirometría y los medidores del pico de flujo el médico de Atención Primaria puede diagnosticar a la gran mayoría de los asmáticos. Al especialista en Neumología se derivarán todos aquellos casos de duda diagnóstica o de diagnóstico diferencial, aquellos que precisen estudios de la hiperreactividad bronquial, todos los asmáticos graves o de difícil control, o si hay sospecha de asma ocupacional. Al alergólogo se remitirán los asmáticos que precisen aclarar una etiología alérgica o para la valoración de la indicación de inmunoterapia, según apuntan los expertos.
Los aspectos sociosanitarios de la patología, dada su alta prevalencia, son de gran importancia. El doctor Quintano destaca el Día Mundial del Asma de cara a la concienciación y conocimiento de la enfermedad por parte de médicos y pacientes. En su opinión, las autoridades sanitarias son conscientes del asma como problema de salud pública pero se tienen que implicar más en su abordaje, ya que las campañas informativas generalmente son promovidas por sociedades científicas.
Avances terapéuticos
En cuanto a los tratamientos, estos tienen como objetivo evitar los alergenos conocidos y los irritantes respiratorios, así como controlar los síntomas y la inflamación de las vías respiratorias. Los alergenos algunas veces pueden ser identificados observando qué sustancias causan la reacción alérgica. Básicamente pueden dividirse en medicamentos de control a largo plazo, más enfocados hacia la prevención, y fármacos de alivio rápido, dirigidos a los ataques.
Dentro del primer grupo se encuentran esteroides inhalados, que previenen la inflamación, inhibidores de leucotrienos, broncodilatadores de acción prolongada, que ayudan a abrir las vías respiratorias, o la combinación de antiinflamatorios y broncodilatadores. En lo que respecta a las últimas novedades terapéuticas, se ha avanzado mucho en los últimos años en el conocimiento sobre la fisiopatología del asma y en particular sobre la inflamación, y hoy se puede ya disponer de herramientas para obtener marcadores que nos permitan conocer con más exactitud el estado de la inflamación y, por tanto, el grado de control del asma.
Las técnicas para la determinación de células en el esputo inducido y la medición del oxido nítrico en el aire expirado son algunos ejemplos. La medida del oxido nítrico en aire espirado tiene una mayor sensibilidad que otras pruebas diagnósticas y su empleo se ha extendido en Pediatría. Estas técnicas tienen aun el inconveniente por el momento de no ser accesibles a la práctica clínica habitual en asma y menos a la del médico de Atención Primaria, por el elevado costo que supone su implantación.
En cuanto al tratamiento del asma, hay estudios como el GOAL, que señalan que el control del asma es posible en un elevado número de casos con una terapia farmacológica mantenida. Este control se puede lograr con diversas estrategias basadas en la terapia combinada, administrando de forma inhalada los dos fármacos básicos, broncodilatadores y corticoides en el mismo dispositivo, que supera al uso de dichos fármacos por separado. Esta terapia combinada utilizada de forma fija o a demanda consigue la mejoría clínica funcional y de calidad de vida de una gran mayoría de pacientes asmáticos.
'Aunque no ha habido novedades terapéuticas en el tratamiento del asma desde la llegada de los antileucotrienos. En un futuro próximo podríamos disponer en España de una medicación de aplicación sistémica, un anticuerpo monoclonal anti-inmunoglobulina E (omalizumab) que ha sido extensamente investigado y que está disponible ya en EE.UU. para el tratamiento del asma moderada-severa y de causa alérgica. Con ella se obtiene un importante beneficio al reducir, entre otras, las exacerbaciones graves y las de aquellos tipos de asma considerados de riesgo vital', concluye el doctor Quintano.