'Hay que resaltar la absoluta vigencia de la Ley General de Sanidad. Lo más relevante es que es una Ley que da contenido y desarrolla el precepto constitucional que consagra el derecho a la protección de la salud como uno de los derechos fundamentales de todos los ciudadanos', según lo expuesto por José Martínez Olmos, secretario general del Ministerio de Sanidad, al cumplirse estos días el 20 aniversario de la entrada en vigor de la LGS. 'Es una de las leyes más importantes de nuestra democracia, siendo necesario reconocer el importante papel que desempeñó el ministro Ernest Lluch, al que hemos de agradecer su gran contribución al bienestar social en nuestro país', añade el secretario general de Sanidad.
Desde todo el sector sanitario se reconoce el importante papel del ministro Enerst Lluch en la puesta en marcha de la LGS.
La Constitución se refiere en su articulado al derecho ciudadano a la protección de la salud que debe ser satisfecho por los poderes públicos. La existencia de comunidades autónomas con competencias en Sanidad exigía también la puesta en marcha de la Ley. Así, la actuación de las autonomías en materia sanitaria obligaba a facilitar por medio de transferencias un potencial suficiente como para atender las necesidades de la población.
'Especialmente importantes son los principios básicos que inspiran la Ley: universalidad, equidad, solidaridad y financiación pública, lo que ha permitido el desarrollo de un sistema sanitario público que es uno de los logros más importantes de la sociedad española y un pilar esencial del estado del bienestar. Y en esta tarea, las comunidades autónomas han jugado, y juegan en la actualidad, un papel muy relevante', agrega Martínez Olmos. Al Estado le corresponde en cualquier caso fijar principios que permitan unas características generales y comunes en toda España.
Un sistema descentralizado
'La Ley reafirma el carácter descentralizado del Sistema Nacional de Salud al tiempo que crea los mecanismos necesarios para garantizar la coordinación del conjunto del sistema', añade el secretario general de Sanidad. Con la creación de un Sistema Nacional de Salud, una aportación fundamental en la Ley era lograr que el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas estuvieran coordinados. Se define al Sistema como el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de las autonomías. Entre sus características está el propósito de prestar una atención integral a la salud que comprenda tanto su promoción y prevención de la enfermedad como la curación y rehabilitación. El Sistema debe coordinar e integrar todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único.
La carrera profesional y la cohesión del sistema tras las transferencias son aspectos que, a día de hoy, preocupan en el sector sanitario.
Para la secretaria de Bienestar social del Partido Socialista, Matilde Valentín, 'la aprobación de la Ley fue un salto social espectacular. Sustituyó criterios de beneficencia por derechos sociales con independencia de los ingresos económicos. Gracias al esfuerzo del ministro Ernest Lluch y de su equipo, se incorporaron más de siete millones de personas al Sistema de Salud que no estaban antes dentro de la Seguridad Social'.
Como novedad, por aquel entonces, la ley establece constituir en cada comunidad un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la autonomía, diputaciones, ayuntamientos y otras administraciones públicas dentro del territorio. La normativa consideraba que la integración efectiva de los servicios sanitarios era básica tanto por el derecho constitucional a la salud como por la garantía de unos mínimos uniformes y la necesidad de una planificación sanitaria que mejorara servicios y prestaciones.
La Ley General de Sanidad estipuló que la creación de los servicios de salud en las comunidades debía ser paulatina, adaptándose a los procesos de transferencias desde el Estado.
'Con el Sistema Nacional de Salud previsto en la LGS se ha logrado establecer una cartera de servicios más amplia que la facilitada en otros países. En 2003, dimos un nuevo impulso al Sistema con la Ley de Cohesión. Se ha actualizado, por ejemplo, el papel de los profesionales. Es muy importante que mantengamos un sistema cohesionado que funcione con unos criterios de equidad con independencia de la zona de residencia del paciente', tal como ha explicado, al respecto, Ana Pastor, secretaria de Política Social y Bienestar del Partido Popular.
Un texto idealista
Desde el punto de vista del doctor José Ramón Repullo, presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), 'fue una ley idealista con poco poder para ponerla en marcha y pocos recursos económicos'. A su juicio, 'hay un antes y un después de la misma. Las ampliaciones sucesivas de la cobertura de la Seguridad Social facilitaban la universalización pero era importante que la Ley General lo estableciera'. Para celebrar el aniversario del texto lo lógico 'sería hacer un texto refundido entre la Ley General y la de Cohesión y lograr una verdadera universalización', en opinión de Repullo.
La Ley de 1986 establece, por otra parte, que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Se indica que los medios y actuaciones del sistema sanitario se dirigirán a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades con el derecho de los ciudadanos a tener acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva. Asimismo, se califica como actividad fundamental del sistema sanitario los estudios epidemiológicos que permitan una mayor eficacia en la prevención de los riesgos para la salud así como la planificación y evaluación sanitaria. Además, se fija la atención en contar con un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica, así como el control de higiene, la tecnología y la investigación alimentarias, la prevención y lucha contra la zoonosis, y las técnicas necesarias para evitar riesgos en el hombre derivados de sus contactos con animales.
Su repercusión en A.P.
En el plano concreto de la Atención Primaria, la situación del primer nivel asistencial no tiene nada que ver en la actualidad con su situación antes de la Ley General de Sanidad. 'La Atención Primaria ha sido un motor en la modernización del modelo sanitario hacia un nuevo modelo centrado en la salud y en la prevención', opina el doctor Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Sin embargo, 'este espíritu de modernización no ha ido acompañado de cambios de similar envergadura en el otro nivel asistencial, en la atención hospitalaria', añade el doctor Aguilera. Y es que, con la aprobación de la Ley, se atisbaba una ocasión histórica para integrar todos los servicios sanitarios en una organización única, dado que una de las tareas del Gobierno central sería la de refundir la dispersa legislación sanitaria.
No obstante, y como indica el doctor Juan Saavedra, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), fue un referente de intenciones pero en aspectos como la integración entre la Primaria y la Especialidad, la educación, la promoción o la participación de la población en el Sistema de Salud no se ha cumplido'.
La Ley General señala, por otra parte, que son las áreas de salud el eje básico de los servicios de salud de las comunidades autónomas. áreas organizadas conforme a la indicada concepción integral de la Sanidad, de manera que sea posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones propias del sistema sanitario. Las áreas se distribuyen, de forma desconcentrada, en demarcaciones territoriales delimitadas, teniendo en cuenta factores de diversa índole pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestión descentralizada y participativa. La LGS plantea la organización de los servicios de salud bajo la responsabilidad de las comunidades. Se integran, incluso, los que estaban siendo gestionados por los ayuntamientos aunque se facilita a las autoridades locales el derecho participar en la gestión de las áreas de salud.
Para el doctor José Manuel Solla Camino, presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) se trata sin duda de una Ley que, en su momento, era imprescindible y que ha organizado el sector, contribuyendo a establecer un modelo. Sin embargo, consideramos que actualmente está ya desfasada y se erige como necesario remodelarla'. En opinión de este representante de Primaria, la adecuación podría desarrollarse, fundamentalmente, a través de la LOPS (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) y de la LCCS (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema). 'Hay que corregir, sobre todo aspectos de coordinación, la carrera profesional o la cohesión del sistema tras las transferencias. En estos 20 años se debería haber dado, además, la llamada 'reforma de la reforma' que se traduce para la Atención Primaria en la necesidad de perfilar de manera más correcta puntos como la financiación o la coordinación en todo el Estado, ambos necesitados también de retoques', agrega el doctor Solla.
Distorsiones en el Consejo
Por otra parte, 'es imprescindible el funcionamiento correcto de un Consejo Interterritorial que, a día de hoy, lo que genera son grave distorsiones. Éstas se reflejan en temas como el de la informatización médica, ya sea por la incapacidad de establecer un modelo único de receta o el tan comentado problema de la confidencialidad con las bases de datos', explica, asimismo, el doctor Solla. En su opinión, no es lógico que se establezcan diferentes modelos y los profesionales reencuentren con que cada vez que un ciudadano realiza un desplazamiento entre comunidades autónomas y tiene que acudir a un médico no se pueda acceder a la información que sería importante para esa consulta. 'No hablamos de un sistema de base centralizada de datos, sino de todo lo contrario... hablamos por ejemplo, de la tarjeta chip por la que aboga la Plataforma 10 Minutos, con la que sea el ciudadano el dueño de sus datos y decida cuándo y con quién los comparte, y defendemos también un sistema de coordinación intercomunitario entre diferentes bases de datos, un modelo que, evidentemente, sea operativo y permita su practicidad y eficacia sin perder con ello la salvaguarda de la confidencialidad', indica el presidente de la SEMG.
La Ley General de Sanidad establece, además, que el Estado y las comunidades autónomas aprueben planes de salud en el ámbito de sus competencias, en los que se preverán las inversiones y acciones sanitarias a desarrollar. La coordinación general sanitaria debe incluir índices o criterios mínimos básicos y comunes para evaluar las necesidades de personal, centros o servicios sanitarios, el inventario definitivo de recursos institucionales y de personal sanitario y los mapas sanitarios nacionales. Se fijarán también objetivos mínimos comunes en materia de prevención, protección, promoción y asistencia sanitaria, y criterios para la evaluación de la eficacia y rendimiento de los programas, centros o servicios sanitarios. El Gobierno será, además, responsable de elaborar los criterios generales de coordinación sanitaria de acuerdo con las previsiones suministradas por las comunidades autónomas y el asesoramiento y colaboración de sindicatos y organizaciones empresariales. El Estado y las autonomías podrán establecer planes de salud conjuntos que si implica a todas las comunidades autónomas, se plantearán en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Principios como el de la universalidad, la equidad y la solidaridad han otorgado al sistema sanitario la consideración de ser uno de los logros más importantes de la sociedad española
Conciertos con Universidades
Por otra parte, la Ley General exige establecer un régimen de conciertos entre las Universidades y las instituciones sanitarias en las que se debe impartir enseñanza universitaria para garantizar la docencia práctica de la Medicina y enfermería. Las Universidades deberán contar, al menos, con un hospital y tres centros de Atención Primaria universitarios o con función universitaria para el ejercicio de la docencia y la investigación, concertados. Tendrán que ser programados de manera coordinada por las autoridades universitarias y sanitarias. El régimen de conciertos entre las Universidades y las instituciones sanitarias podrá establecer la vinculación de determinadas plazas asistenciales de la institución sanitaria con plazas docentes de los cuerpos de profesores de universidad. Estas plazas se proveerán por concurso. La Ley constituye, como órgano de apoyo científico y técnico de la Sanidad de la Administración del Estado y de los distintos servicios de salud de las autonomías al Instituto de Salud Carlos III.
Competencias municipales
Los ayuntamientos, sin perjuicio de las competencias de las demás Administraciones públicas, tendrán las siguientes responsabilidades mínimas en relación al control sanitario del medio ambiente, control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones, vivienda y zonas de convivencia como peluquerías, saunas, hoteles, residencias, escuelas, campamentos turísticos y áreas de actividad físico deportivas y de recreo. Controlarán también la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos relacionados con el uso y consumo humanos así como los medios de su transporte y los cementerios.
Por otra parte, la Ley establece que todos los usuarios tienen derecho a que sea respetada su personalidad, dignidad humana e intimidad. No caben discriminaciones por motivo de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. Se considera como competencia exclusiva del Estado la Sanidad exterior entendida como las actividades de vigilancia y control de los riesgos para la salud por la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros.
España colaborará con otros países y organismos internacionales en actividades como el control epidemiológico, en la lucha contra las enfermedades transmisibles, en la conservación de un medio ambiente saludable, en la elaboración, perfeccionamiento y la puesta en práctica de normativas internacionales o la investigación biomédica. También corresponde a la Administración del Estado actuaciones como la fijación de los métodos de análisis y medición, requisitos técnicos y condiciones mínimas en materia de control sanitario del medio ambiente, reglamentación técnico-sanitarias de los alimentos y servicios o productos relacionados con el uso y consumo humanos.
Es también la Administración central la que homologa los programas de formación posgraduada, perfeccionamiento y especialización del personal sanitario para las condiciones de obtención de títulos académicos y la homologación general de los puestos de trabajo de los servicios sanitarios, a fin de garantizar la igualdad de oportunidades y la libre circulación de los profesionales y trabajadores sanitarios.
Al Estado le corresponde ejercer la que se denomina la alta inspección para la verificación del cumplimiento de las competencias estatales y de las comunidades autónomas en materia de Sanidad. La inspección determina las dificultades o deficiencias que impidan alcanzar un sistema sanitario coherente y solidario. Se supervisa también el destino y uso de fondos y subvenciones estatales asignados a las comunidades y comprobar que los fondos correspondientes a los servicios de salud de las autonomías son utilizados de acuerdo con los principios generales de la presente Ley. Supervisan también la adscripción a fines sanitarios de centros, servicios o establecimientos del Estado que hayan sido transferidos con esta finalidad. Les corresponde verificar que no hay discriminación en los sistemas de Administración y regímenes de prestación de los servicios sanitarios, así como en los sistemas o procedimientos de selección y provisión en los puestos de trabajo.
Hay quienes sugieren que sería necesario llevar a cabo una refundición de la LGS con la nueva Ley de Cohesión
La historia de un proyecto
Es en 1822 cuando se produjo el primer intento de establecer un órgano que asegurara la intervención pública en los problemas de salud. Era el proyecto de código sanitario. El intento se frustró `por las discusiones sobre los medios técnicos de actuación. Una Ley de noviembre de 1855 consolidó la Dirección General de Sanidad que había sido creada años antes. La organización, aunque cambió de nombre por el de Inspección General se mantendría como estructura de la Administración para dirigir las cuestiones de Sanidad hasta después de la Guerra Civil. Una normativa de 1944 mantendría el esquema de un siglo antes. El criterio es que a la Administración le correspondía atender los problemas sanitarios colectivos. No se considera la tarea asistencial, la atención a los problemas de la salud individual. Se irán ordenando separadamente cuestiones como medio ambiente, la alimentación, el saneamiento o los riesgos laborales. No hay una dirección unitaria. Las funciones asistenciales están dispersas. Se tienen en cuenta las enfermedades concretas pero no la atención de la persona específica. Aún se mantiene el criterio de que cada uno debe cuidar su salud. Se establece en sistemas de previsión sanitaria para los trabajadores que tiene también un funcionamiento autónomo.
Ante la falta de un sistema que agrupe las estructuras dispersas se opta por intentos de coordinación. De 1942 data el Seguro Obligatorio de Enfermedad, bajo el Instituto Nacional de Previsión. La cobertura de los riesgos sanitarios sufragada con el pago de una cuota dentro de la nómina se irá desarrollando progresivamente. Finalmente, con la ley de 1974 se consolidará definitivamente un sistema de atención que da respuesta a un gran número de patologías entre sus prestaciones.