Se hace difícil luchar contra un enemigo que crece y crece, que parece hacer caso omiso de la dura batalla que se está librando contra él y que amenaza con convertirse en uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. El enemigo es la osteoporosis, una enfermedad que afecta mayoritariamente a mujeres que ya han llegado a la menopausia. aunque también la padecen un buen número de hombres.
Alguna que otra batalla contra la osteoporosis se está perdiendo, como sucede con la de intentar concienciar a la población de que su alimentación y su ritmo de vida deben correr por parajes más saludables, el médico a veces, en este terreno, parece estar luchando contra 'molinos de viento'.
Para luchar contra la enfermedad y concienciar a la población, se creó en 1988 un grupo de trabajo decidido a institucionalizarse como Asociación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (AHOEMO), federación en la que estaban la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. la de Rehabilitación. la de Reumatología. la Liga Reumatológica Española. la Liga para el Desarrollo de la Rehabilitación. la Sociedad Española de Medicina Interna. la de Ginecología y Obstetricia. la de Endocrinología Pediátrica. la Radiología Médica. la de Medicina General y la Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Mineral. A ellas se unieron posteriormente la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular.
En 1993, en un intento de extender el trabajo a ámbitos más amplios, se creó la FHOEMO, que desde entonces ha informado y formado a los profesionales de la Medicina, preferentemente en el área de la Atención Primaria, mediante el Programa CREO, divulgado también en Italia y Argentina, y el Curso Nacional de Osteoporosis.
Manuel Díaz Curiel, de la Unidad de Enfermedades Metabólicas Óseas en el Servicio de Medicina Interna de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, catedrático de Enfermedades Metabólicas Óseas en la Universidad Autónoma y presidente de FHOEMO (Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas), ha recordado que 'un estudio realizado por nosotros hace ya más de diez años demostró que en España había cerca de dos millones de mujeres con osteoporosis, que no habían tenido fracturas clínicas, y alrededor de 700.000 varones'.
El natural envejecimiento de la población española hará que esta cifra aumente en los próximos años convirtiendo a esta enfermedad en un auténtico problema de salud pública, señala este experto.
Para el presidente de la FHOEMO, la prevención sigue siendo la principal arma para luchar contra esta enfermedad 'silenciosa'. 'Existen varios factores que condicionan su aparición. por supuesto no podemos en estos momentos modificar el factor genético, que es muy importante en su desarrollo, ni tampoco la edad. pero la prevención es más alcanzable si logramos factores como una alimentación sana rica en derivados lácteos, la abstención de fumar, la realización de ejercicio de manera habitual, el control de la utilización de algunos fármacos, la delgadez importante en mujeres''.
Sin embargo, este experto, apunta la importancia creciente de la farmacología en esta lucha. 'Si la osteoporosis se ha desarrollado podemos, gracias a los medicamentos que tenemos en el mercado, prevenir la aparición de fracturas'. Este especialista se congratula de que exista en la actualidad un grupo importante de fármacos muy potentes con capacidad demostrada en reducir la complicación mas importante de esta enfermedad como es la fractura: fármacos de administración oral tanto en pastillas como en sobres, de periodicidad diaria, semanal o mensual, de administración intramuscular o intranasal' y se están desarrollando medicamentos de administración intravenosa de manera muy espaciada y que se adaptan a las características personales de cada paciente, según explica.
El papel crucial de la AP
En una enfermedad en la que la prevención y la concienciación de llevar un estilo de vida más saludable son tan importantes, cobra especial relevancia el papel que debe jugar la Atención Primaria. El doctor Díaz Curiel estima que 'al ser la osteoporosis una enfermedad tan prevalente, el papel del médico de AP es fundamental, como primer escalón en la lucha sociosanitaria contra esta patología'.
Un aspecto relevante que destaca este experto es el hecho de que en los centros de salud españoles el número de aparatos de densitometrías está algo por debajo de la media europea y 'sobre todo está muy mal distribuido, existiendo zonas del país donde las dificultades para realizar esta prueba son manifiestas'. En su opinión una buena coordinación entre el profesional de Atención Especializada y el médico del primer nivel asistencial 'es un hecho importante en la lucha por lograr controlar, y derrotar a esta enfermedad'.
Del mismo modo, uno de los grandes objetivos de la FHOEMO es concienciar a la población de la importancia de este problema de salud, y a ello han ido destinadas muchas campañas de la fundación por toda España: 'Debe aumentar el conocimiento de la enfermedad', recalca su presidente. 'Y una vez que conocemos los factores de riesgo, aquellas personas que los posean son candidatas a realizar una prueba diagnóstica, que es la densitometría, que permite valorar el riesgo de fractura en cada caso'.
Otro aspecto al que también se refiere el doctor Díaz Curiel es a la necesidad de una estrategia, un plan nacional, en la lucha contra la osteoporosis. Según recalca, al ser un problema importante de salud pública, 'se debería contemplar enfrentarse al mismo desde una estrategia o plan nacional, e incluso dentro de los planes de salud de las diversas Comunidades Autónomas'. En su opinión, se ha dado prioridad a otros temas y, sólo algunas comunidades autónomas cuentan con un plan especifico. 'Nosotros resaltamos el de la Comunidad Valenciana, en el que la FHOEMO estuvo involucrada desde el comienzo, y que nos va a permitir celebrar el Día Mundial de la Osteoporosis este año, el día 20 de octubre, de una forma notoria en dicha Comunidad'.
El problema, en los centros de salud
De la realidad, del día a día en los centros de salud puede hablar mucho Juan Antonio Martín Jiménez, responsable del grupo de osteoporosis de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina General (SEMG Castilla-La Mancha). El doctor Martín Jiménez se refiere de entrada a dos problemas que plantea la enfermedad: su elevada prevalencia, 'más de dos millones y medio de mujeres en España y más de 750.000 hombres'. y el hecho de que sea asintomática durante su desarrollo. Destaca asimismo que, 'con el envejecimiento y el cada vez más acusado sedentarismo, se calcula que, de seguir la tendencia actual, en los próximos 50 años la cifra de pacientes con osteoporosis se va a multiplicar por dos'.
En este contexto cobra especial importancia la prevención, y en esa prevención juega un papel capital la labor del médico de Atención Primaria. Para el doctor Martín Jiménez, 'debe ser el protagonista en el manejo de esta enfermedad, porque es quien tiene el contacto continuado con sus pacientes: lleva todas sus enfermedades y sus problemas de salud'.
Aunque, claro está, en el día a día no todo es tan fácil. 'El problema es que el médico necesita motivación y formación, necesita fundamentalmente tiempo y medios para hacer bien las cosas'. Por otro lado, coincide con el Dr. Díaz Curiel: 'la densitometría, que se considera el 'patrón-oro' en la valoración inicial de la osteoporosis y del riesgo de baja masa ósea, no está al alcance de todos los médicos de Atención Primaria. el acceso a esta prueba es muy variable según de qué Comunidad Autónoma española hablemos'.
El médico de Primaria debe ser el primero que detecte y valore el riesgo de los pacientes, quien debe evitar que se llegue a las fracturas, y debe ser quien inicie las medidas preventivas o el tratamiento cuando éste sea necesario. Para Juan Antonio Martín Jiménez, 'parece que el sentido común aconseja que disponga de todos los medios diagnósticos adecuados, pero en muchas autonomías españolas no es así y esa labor recae en el traumatólogo o en el ginecólogo, lo que dificulta el inicio del tratamiento'.
Entre los factores de riesgo, el más importante es la edad: la osteoporosis es una enfermedad que se inicia a los 45-50 años, generalmente, y va aumentando su incidencia con el paso del tiempo. El segundo y fundamental es la menopausia, que supone un déficit de estrógenos que actúa en el metabolismo óseo de manera negativa y, sobre todo, si se ha tratado de una menopausia precoz.
Del mismo modo, se debe ver si el paciente, sobre todo si es mujer, ha tenido alguna fractura previa. si hay antecedentes familiares. el bajo peso, que expone más a la mujer a la enfermedad. los trastornos alimentarios, no sólo anorexia sino además el déficit de calcio o de vitamina D. o las enfermedades intestinales que disminuyen la absorción. el alcohol y el tabaco. o determinados fármacos, que afectan mucho a la fragilidad ósea, y también la inmovilización.
Junto a estos factores de riesgo más importantes para padecer fragilidad ósea, hay una parte secundaria de la que no se habla tanto y que son los factores de riesgo de fractura: las caídas. Como comenta el doctor Martín Jiménez. hay estudios que han demostrado que más del 50 por ciento de las caídas en pacientes de riesgo no son grandes accidentes sino son simplemente tropiezos.
Fracturas: frecuencia, importancia y economía de la salud
Cuando se habla de osteoporosis, el pensamiento se va directamente a relacionarla con las fracturas vertebrales. Éstas poseen un poder intimidatorio, parece que dan más miedo que las no vertebrales y quizás todo tenga que ver con su mayor frecuencia. El representante de SEMG-Castilla-La Mancha se refiere a que las fracturas vertebrales son 'las más frecuentes'.
En España hay cada año más de un millón de fracturas por osteoporosis, y de ellas, más de 50.000 son de cadera, un porcentaje parecido son del radio u otros huesos. y las más importantes y frecuentes son las de cadera y vertebrales. Todas ellas producen dolor, limitación funcional, incapacidad progresiva, suponen muchos ingresos hospitalarios, cirugía' 'porque si se habla de que hay 50.000 fracturas de cadera, eso supone 30.000 intervenciones quirúrgicas, y hay que poner más de diez mil prótesis de cadera cada año', advierte.
Y aquí se repite una ya vieja reivindicación, la que realizan cada año de forma conjunta todos los médicos especializados en esta enfermedad silenciosa, cruel y cada vez más abundante: acudiendo simplemente a razones económicas, se demuestra que cada vez va saliendo mucho más rentable invertir en densitometrías y en otras políticas que sirvan para prevenir y luchar contra la enfermedad, lo que dirige a tener una Atención Primaria más fuerte.
'No puede haber ninguna duda en cuanto a la rentabilidad de invertir en poner la densitometría al alcance de todos los médicos de AP, esto es de sentido común', afirma Martín Jiménez.
El representante de la SEMG comenta que no sólo hay que hablar del gasto y compararlo sino que, además, se debe sopesar 'el sufrimiento, la disminución de la calidad de vida de los pacientes y las fracturas, que pueden producir hasta un 50 por ciento de incapacidad en el primer año después de la fractura, e incluso sufren un aumento significativo de la mortalidad'. Datos recientes revelan que la fractura de cadera tiene un 20 por ciento de mortalidad en el primer año, y las vertebrales también inciden en ella. Además, la incapacidad produce dependencia, 'algo que ahora está tan de moda y muchos pacientes terminan en una silla de ruedas o caminando con un andador', resume.
Esperanza: los avances terapéuticos
El aumento de la incidencia de la osteoporosis y de su importancia también ha supuesto que se haya redoblado la lucha para encontrar soluciones. Uno de los campos en el que esta lucha está encontrando más aportaciones es el de la farmacología. Así, existe un auténtico arsenal terapéutico que ayuda a prevenir o, una vez producida, reducir los efectos de la enfermedad.
Para Juan Antonio Martín Jiménez, la situación en este campo es 'buena. Ahora mismo disponemos de fármacos muy eficaces que pueden reducir la fragilidad ósea, y, por tanto, el riesgo de fracturas, en hasta un 50 por ciento según revelan los estudios'. Además, y en su opinión, cada día se avanza más en conseguir fármacos más potentes y eficaces.
Entre los medicamentos disponibles, el experto de la SEMG destaca varios grupos de fármacos: 'En primer lugar, los que disminuyen la pérdida de hueso: la terapia hormonal sustitutoria, los estrógenos. otros son los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, como el raloxifeno o los bisbosfonatos, que son los más potentes en cuanto a utilización, que son varios y han ido avanzando (etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, está en fase avanzada de estudio el zoledronato). otros son osteoformadores, que forman hueso y son los análogos del aparato hormonal, de incorporación reciente. y otros tienen una acción mixta: por una lado disminuyen la pérdida de hueso y por otro lado aumentan la formación (ranelato)', explica.
Y un tema que el representante de la SEMG califica como vital es el del cumplimiento terapéutico. 'Que la osteoporosis sea una enfermedad asintomática produce también el que los pacientes inicien bien el tratamiento, pero poco a poco, al verse sin síntomas, se van relajando'. El incumplimiento es la causa fundamental de que fracase el tratamiento, recalca Juan Antonio Martín Jiménez. Una de las formas de mejorar ese cumplimiento es facilitar la administración. En cuanto a la población a tratar, este experto apunta: a todas las personas que tengan riesgo de padecer osteoporosis.
Aunque la aportación de estos fármacos debe ir unida, añade el doctor, a un aporte suficiente de calcio y vitamina D. en algunos pacientes si la alimentación y el tipo de vida es adecuado será suficiente. 'pero hay otros a los que habrá que darles un suplemento. En este punto, los pacientes deben saber que el calcio es vital para que funcione el metabolismo óseo. y para que el calcio se absorba y cumpla su función se necesita vitamina D'.
Tal y como apunta, aunque España sea un país soleado, más del 60 por ciento de mujeres posmenopáusicas tienen déficit de vitamina D. 'Una buena alimentación y el ejercicio físico son vitales', advierte el doctor Martín Jiménez.
El mejor especialista, el médico de AP
Para conocer y prevenir el riesgo de los pacientes a padecer la enfermedad, para detectarla, para prescribir el tratamiento correspondiente' Juan Antonio Martín Jiménez reitera que el mejor especialista que puede haber es sin duda el médico de Atención Primaria. Aunque otro paso importante a dar es el de la coordinación con la Especializada, y en este punto admite que 'el nivel de coordinación entre Primaria y Especializada siempre ha sido muy deficiente'. Eso es un tema 'que hay que mejorar de manera indiscutible' aunque es una cuestión que no sólo afecta a la osteoporosis, sino al conjunto de la Medicina. En su opinión, el beneficio de mejorar esta coordinación 'será enorme'.
Actualizar la formación de los facultativos de AP, en cualquier caso, es otro reto permanente para todas las sociedades científicas de este ámbito asistencial. 'La preparación del médico de Atención Primaria español es actualmente magnífica, de hecho en todos los países europeos reclaman médicos españoles, y está perfectamente capacitado para la lucha contra la osteoporosis. aunque tiene que estar motivado, necesita tiempo y recursos'.
Será una baza importante, sin duda, para la batalla contra una enfermedad, la osteoporosis, que, a pesar de todo, no hace sino que crecer en España y en todo el mundo.