Un estudio realizado por un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neurología, coordinado por los doctores del Hospital General de Albacete, Tomás Segura y Gema Vega, junto a Salvador López y Francisco Rubio, del Hospital Universitario Bellvitge de Barcelona, y José Castillo, neurólogo del Hospital de Santiago de Compostela, sobre conocimiento social del ictus, tuvo repercusión internacional en el año 2003. El trabajo, titulado 'Public perception of stroke in Spain', revelaba que era necesaria más y mejor información, a través de programas educativos para concienciar a la población sobre la importancia de esta patología, ya que, de un total de 16.016 llamadas telefónicas realizadas, de las que se seleccionaron al azar tres mil encuestados para cumplir con el cupo de sexo y rango de edad, 2.884 completaron el cuestionario y sólo el 4,5 por ciento conocía el significado de la palabra ictus.
Se trata de una enfermedad importante, como delatan los números mostrados en el documento de consenso que en 2007 publicaron, tras dos años de trabajo, la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). El ictus es la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre en España.
La enfermedad vascular es la primera causa de muerte en los países desarrollados y la responsable de más de una cuarta parte de las muertes documentadas en el mundo. Dentro de ella, la enfermedad cerebrovascular, ictus y ataque isquémico transitorio (AIT), constituye la segunda causa en las estadísticas globales, sólo superada por las enfermedades cardiacas.
En España se producen cada año más de 100.000 casos nuevos de ictus y de AIT, es decir, uno cada seis minutos. También es la primera causa de discapacidad grave en el adulto y la segunda causa de demencia. Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población se prevé un incremento de la incidencia de esta patología en los próximos años.
Salvador Tranche, médico de familia en el centro de salud El Cristo, en Oviedo, e integrante del grupo de Neurología de la semFYC, incide en que, dentro de la prevención primaria, los estilos de vida saludables como no fumar, ejercicio físico, correcta alimentación, evitar sobrepeso y obesidad, pueden llegar a prevenir el 50 por ciento de los ictus isquémicos. 'y si se añade el control de la presión arterial y de la dislipemia, las cifras pueden incrementarse mucho: hay que dar a conocer que hacer una vida sana no sólo previene de un infarto de miocardio, sino también de un ictus', afirma, para coincidir en que 'son fundamentales los programas educativos continuos dirigidos a mejorar el conocimiento social del ictus'.
El doctor Tranche admite que el médico actúa 'sobre factores de riesgo que conoce. pero hay muchos que no conocemos, e incluso algunos que conocemos están siendo emergentes', dice. Así, factores como la función renal o la microalbuminuria están cobrando importancia.
La actitud 'nihilista' ante la enfermedad
Tranche alude a la historia del ictus, 'un proceso ante el que hace no demasiado tiempo no podíamos hacer nada: había una cierta actitud 'nihilista', de resignación. Esta actitud, afortunadamente, ha cambiado desde los años 60, cuando se empieza a hablar de los factores de riesgo cardiovascular. pero sí es verdad que el ictus siempre se queda un poco detrás de la cuestión cardiaca, de la prevención del infarto de miocardio y de la angina de pecho. y nos olvidamos de que las medidas de prevención en estos problemas de salud son los mismos que para el ictus: los médicos de AP trabajamos mucho sobre la HTA, que es el factor de riesgo más importante para prevenir un ictus y sobre el que hay que tener un control exquisito', señala.
En los últimos quince o veinte años, continúa explicando este médico de familia, se ha producido un descenso en la mortalidad en las enfermedades cardiovasculares 'y este descenso se ha debido, fundamentalmente, al ligero descenso de la incidencia de ictus'.
Un tercio de los afectados por un ictus muere, otro tercio sobrevive pero queda discapacitado, y otro tercio se recupera bien. El problema para España es que la edad es el factor que marca generalmente la inclusión en cada uno de esos tercios: el envejecimiento de la población es una nube negra para los próximos años. A pesar de ello, y de que los hábitos de vida no saludables de la población española crecen, la mortalidad por ictus en los últimos años presenta una ligera curva descendente.
El ictus es la primera causa de discapacidad grave en el adulto y la segunda causa de demencia
Será necesaria, por lo tanto, una buena formación de los médicos de Atención Primaria de nuestro país. El mensaje que el doctor Tranche querría hacer llegar es 'que se incluya al ictus como elemento principal en el riesgo cardiovascular. tener siempre presente, al valorar este riesgo, no sólo la enfermedad cardiaca sino la enfermedad neurológica. aunque creo que este aspecto está mejorando de forma sustancial en los últimos años', afirma.
El médico de familia asturiano, dentro de la prevención primaria del ictus, incide en el control que se debe tener sobre la presión arterial, pues 'hay estudios que demuestran que cuando un paciente hipertenso no se toma la medicación, aumenta el riesgo de que sufra un ictus'.
Atención tras sufrir un ictus: coordinación Primaria-Especializada
Si el paciente llega en menos de tres horas al centro hospitalario, y se trata de un ictus isquémico, tendrá la opción de ser sometido al que se considera mejor tratamiento, la fibrinolisis, aplicarle una medicación para destruir el trombo y recuperar el flujo. 'Sólo un diez por ciento de los pacientes de ictus llega a tiempo de recibir tratamiento fibrinolítico', señala Tranche.
La pregunta es por qué el paciente llega tarde al hospital. La primera clave es que el paciente no identifica que ha sufrido un ictus. 'Si alguien sufre un dolor en el pecho que afecta al brazo, enseguida puede relacionar eso con un infarto de miocardio. pero la alteración en el lenguaje, quedarse trabado, que se altere un poco la boca o perder sensibilidad en una extremidad o ver doble no se identifican como síntomas de un ictus, con lo que no se solicita ayuda médica', explica el médico de familia ovetense.
Otro problema es que incluso los pacientes que sí son capaces de identificar los síntomas de un ictus no tienen sensación de urgencia, y acuden al médico sólo cuando pueden.
El 'Código Ictus'
Cuando el médico de familia ve a un paciente que reúne una serie de características como edad inferior a 80 años, conocimiento exacto de cuándo comenzaron los síntomas y un tiempo de evolución inferiores a tres horas, básicamente, aplica el denominado 'Código Ictus' junto al Servicio de Urgencias, que envía a un equipo y da aviso al hospital para que esté localizado un neurólogo, que recibirá al paciente al llegar al centro y lo someterá a una rápida revisión y a la primeras prueba de neuroimagen: si es candidato a fibrinolisis, se le aplica. Es muy importante que el médico de familia llegue a tiempo para aplicar el 'Código Ictus', y en ese caso la coordinación con el hospital es muy buena.
El objetivo del 'Código Ictus' es conseguir el traslado, en las mejores condiciones posibles, del paciente desde el lugar en el que ha sufrido el ictus hasta la valoración por el neurólogo en el hospital, en un tiempo no superior a tres horas.
'Los médicos de familia somos fundamentales en todo el proceso: es bueno que haya unidades de ictus, pero no servirán de nada si no logramos que los pacientes identifiquen los síntomas, reconozcan la urgencia y nosotros podamos atenderlos en tiempo y consigamos trasladarlos al hospital en las mejores condiciones posibles', es el mensaje final de Salvador Tranche.
La atención hospitalaria
El doctor José Castillo ve el ictus en primer lugar como 'un problema de una enorme trascendencia desde el punto de vista cuantitativo, y la tendencia es que en los próximos años se incremente, en 2050 se prevé una situación trágica, con casi el 30 por ciento de la población mayor de 65 años. por mucha prevención primaria que se haga, al crecer la media de edad crecerá la prevalencia', dice.
Y desde el punto de vista cualitativo, el doctor Castillo resume que 'si alguien sufre un infarto de miocardio, o se muere o vive sin secuelas incapacitantes. pero si se sufre un ictus, la persona puede sobrevivir y quedar dependiente de otra persona' que a su vez es dependiente del cuidado del enfermo', añade.
A pesar de la alta incidencia actual del ictus, y de que se prevé su aumento, la mortalidad por esta enfermedad está disminuyendo, lo cual a juicio de este neurólogo quiere decir 'que algo se está haciendo: las medidas preventivas hacen que los pacientes sean menos hipertensos, menos diabéticos, menos fumadores y menos hipercolesterolémicos: así los ictus tienden a ser de menor extensión y gravedad. y en los hospitales se avanza', señala.
Unidades específicas de ictus y el factor clave: el tiempo
Las instituciones o las estructuras hospitalarias dedicadas a la atención de los pacientes de ictus 'son escasas en España, no están lo suficientemente dotadas, son muy difíciles de mantener y muchas veces esto se consigue gracias al esfuerzo de los profesionales, que logran mantener operativas las unidades de ictus. éstas son buenas para el paciente y muy rentables para la institución, pues disminuyen el tiempo de hospitalización y las complicaciones', explica el doctor Castillo.
'Aunque existen, para el tratamiento trombolítico, muchas medidas que mejoran la mortalidad y reducen las secuelas: el control y el manejo de la presión arterial, de los niveles de azúcar y de oxígeno, la hidratación' las reducen drásticamente. Y eso se consigue también después de las tres primeras horas: durante las primeras 24 o 48 horas, los pacientes pueden beneficiarse de las unidades de ictus. aunque cuanto antes llegue el paciente, mejor, y este problema, más que de Atención Primaria, es de Salud Pública y de dar a conocer la enfermedad y divulgar sus síntomas, sobre todo entre la población de alto riesgo', explica.
La prevención secundaria y el avance en la investigación
Quien ha sufrido un ictus y sobrevive, con mayores o menores secuelas, es siempre un paciente de alto riesgo cardiovascular, es candidato a que se le aplique la prevención secundaria cardiovascular: son pacientes que no deben fumar, que deben tener un esmerado control de la presión arterial y del colesterol y cuidar ejercicio y alimentación. Pese a ello, sólo una cuarta parte de las personas que han sufrido un ictus sigue esta prevención secundaria.