El Comité Ejecutivo de GINA pretende en esta edición del Día Mundial del Asma llamar la atención de médicos y pacientes sobre la necesidad de establecer mejores tratamientos que ayuden a conseguir un mayor control de la enfermedad. El asma es una dolencia pulmonar crónica caracterizada por problemas respiratorios recurrentes y síntomas variados como fatiga, sibilancias, tos y sensación de opresión en el pecho. El paciente asmático tiene los bronquios inflamados y se vuelve especialmente sensible a determinados agentes ambientales desencadenantes.
En España fallecen anualmente 1.200 personas a causa del asma. En opinión del doctor Casal 'respecto a otras enfermedades es un dato preocupante pero es una enfermedad que haciendo bien las cosas se podría controlar más'.
En las personas susceptibles, los ácaros del polvo, el polen, el pelo de gato, los virus respiratorios, el humo del tabaco y otros agentes provocan la inflamación de las vías aéreas. En una crisis asmática, los síntomas se acentúan y la respiración se hace más difícil, debido a que el gran estrechamiento de los bronquios limita la entrada y salida de aire.
Los expertos consultados coinciden en reconocer la clasificación internacional GINA para el diagnóstico y tratamiento del asma. En términos generales, dicha clasificación establece dos tipos: intermitente 'con síntomas aislados' y persistente, que puede ser leve, moderada o grave.
En España, diversas sociedades científicas han adaptado la guía al entorno y las especiales características del país y en 2003 salió a la luz la guía GEMA, que engloba en un solo documento diversas recomendaciones y algoritmos terapéuticos, hasta el momento dispersos. La guía GEMA incluye, entre otros, tratamiento y diagnóstico del asma en el adulto y en el niño. algoritmo diagnóstico del asma ocupacional. tratamiento del asma aguda y crónica. tratamiento de la rinitis asociada al asma. manejo diagnóstico y terapéutico del asma de difícil control y coordinación en el manejo del asma entre Atención Primaria y Especializada.
El diagnóstico del asma
Los médicos de Atención Primaria se enfrentan cada vez con mayor frecuencia al diagnóstico de la enfermedad. En términos generales, precisa de la historia clínica, la exploración física del paciente, espirometría/ PEF y, en ocasiones, otras pruebas complementarias.
En un elevado porcentaje de los casos, una vez diagnosticado, el paciente no requiere la evaluación de un especialista.
En un elevado porcentaje de los casos, una vez diagnosticado, el paciente no requiere la evaluación de un especialista. Esta es la opinión del doctor Jesús Molina París, médico de familia del centro de salud Francia, en Fuenlabrada (Madrid), y coordinador nacional del Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). 'Es cierto 'señala' que son cada vez más los pacientes atendidos en los centros de salud. en los casos de asma persistente leve o moderada los síntomas se controlan bien'. Según afirma, 'si es grave normalmente se deriva el paciente a un especialista'.
En los casos en los que se sospecha que la causa puede estar relacionada con alérgenos, el médico opta por solicitar dichas pruebas, aunque, según resalta el doctor Molina, 'normalmente, el tratamiento no varía'. Y es en estos casos cuando se puede hablar de tratamientos preventivos, que aunque no consiguen hacer desaparecer los síntomas, en muchos casos permiten atenuarlos. Si bien, en este punto, las opiniones no son unánimes.
Según Jesús Molina, 'las vacunas ya no se utilizan tanto como al principio porque se ha demostrado que la relación coste-eficacia no es la más deseable'. Este tipo de tratamientos preventivos suponen un alto coste (alrededor de 120 euros para el paciente, más un 40 por ciento de financiación del Sistema Nacional de Salud) y se utilizan más cuando el paciente está sensibilizado a un solo alérgeno, si la función pulmonar es buena. El doctor Molina asegura que esto 'está prácticamente consensuado'.
Esta postura es compartida por la doctora Maite Jorge Bravo, representante de la Sociedad de Medicina General (SEMG), aunque señala que además de la mala relación coste-eficacia existen otros motivos. 'La fisiopatología del asma ha cambiado mucho en los últimos 20 años. Antes se veía como un proceso mecánico y ahora se sabe que es una enfermedad inflamatoria crónica, por tanto, el cambio en el concepto de la enfermedad ha provocado una modificación en el abordaje terapéutico' señala Maite Jorge.
Un gran número de centros de salud no cuentan con el material necesario para practicar pruebas de diagnóstico del asma, según denuncian médicos de Atención Primaria.
Otros especialistas apuntan que en el diagnóstico de la enfermedad existe también, en algunos casos, una cierta predisposición genética. Esta posibilidad ha sido señalada por la doctora Jorge Bravo, para quien 'la predisposición genética de algunos pacientes unida a ciertos factores medioambientales provoca la aparición del asma'.
Por otra parte, los expertos consultados subrayan la importancia de conseguir un diagnóstico precoz, opinión que defiende el doctor José Antonio Quintano, coordinador del Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen). 'El asma 'según él' empieza generalmente en la infancia, por eso el diagnóstico precoz es muy importante y más porque el niño asmático debe llevar una vida normal, incluidas las actividades físicas propias de la edad. Hoy en día el control del asma es posible y el paciente debe estar controlado'.
Diagnóstico equivocado
Cuando un paciente llega a la consulta con síntomas como tos, disnea, presión en el pecho, y silbidos no siempre es diagnosticado de asma. El doctor Molina explica que 'hay veces que los síntomas están muy enmascarados y, en el caso del asma, podemos decir que se trata de una enfermedad variable y compleja que, en muchas ocasiones, está claramente infra-diagnosticada'.
Sin embargo, si el médico sospecha, solicita que se efectúen las pruebas pertinentes, en este caso, una espirometría. En este punto surgen opiniones diversas y, sobre todo, algunos problemas de momento 'insalvables' para realizar un buen diagnóstico. El más importante y asombroso es que no todos los centros de salud cuentan con el material necesario para practicar dichas pruebas, por lo que no queda más remedio que realizar una derivación.
Otra causa de desviación, incluso cuando no hay datos que señalen la gravedad del paciente, es la presión asistencial de algunos centros de primaria. En opinión del doctor Molina, 'en muchas ocasiones la saturación de las consultas impide realizar un estudio en profundidad y entonces la opción es la derivación'. En cuanto a la relación entre los médicos de familia y los especialistas en Neumología, el doctor Molina asegura que 'es muy buena y cada vez se tiene más claro cuáles son las competencias de cada uno'.
Prevalencia del asma alérgica
La prevalencia del asma alérgica continúa aumentando en España, al igual que en otros países desarrollados, según datos aportados por expertos durante el XXVI Congreso de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (Seicap), celebrado en Valencia. Según explica el doctor Molina, 'en las zonas costeras la sintomatología es causada, sobre todo, por ácaros, mientras en el interior los mayores índices de prevalencia son debidos a las gramíneas'.
Pero la pregunta clave, una vez conocido el dato, es porqué. Los expertos consultados hablan de dos posibles razones para la mayor prevalencia del asma alérgica. Por un lado, la teoría de que, en la actualidad, los profesionales piensan más en la enfermedad, cuentan con más información y mejores herramientas de diagnóstico. La segunda teoría, que parece cobrar fuerza, es la de la higiene, que presupone que el máximo cuidado hacia los bebés y los más pequeños ha debilitado su sistema inmunológico y les ha hecho más sensibles a los agentes alérgenos.
El asma, según los expertos, habitualmente se controla bien en Atención Primaria, aunque en los casos de crisis graves el paciente suele acudir a los servicios de urgencias de los hospitales.
Tratamientos y calidad de vida del paciente asmático
Dependiendo de la situación del paciente y de cómo ha sido clasificada su enfermedad 'leve, moderada o grave' el tratamiento será distinto. Sin embargo, en este punto no existe ni siquiera un atisbo de consenso por parte de los profesionales.
Generalmente, el asma es intermitente y el paciente sólo acusa los síntomas durante unos días o meses al año. Es entonces cuando recibe tratamiento, aunque según el doctor Molina, 'esto es muchas veces un error y es necesario educar al paciente para que sea consciente de que en muchas ocasiones sería más efectivo un tratamiento continuado, aún en ausencia de sintomatología'.
Según esta opinión, la base de un buen tratamiento podría estar en la educación, sin embargo, no existe consenso respecto a los posibles tratamientos y, sobre todo, no hay una norma fija. Jesús Molina recuerda en este punto que la Medicina de Familia 'lo abarca todo y es evidente que nadie puede controlar todo. Sin embargo, y aún aceptando que queda mucho por hacer, lo cierto es que cada vez se trata mejor la enfermedad, las sociedades científicas contamos con grupos de trabajo de expertos y grupos de educación en los que se implica también el personal de enfermería'.
La doctora Maite Jorge señala como algo básico en el tratamiento de la enfermedad no perder de vista la relación entre la rinitis alérgica y el asma, ya que 'una de las recomendaciones terapéuticas más extendidas en la actualidad es no tratar la rinitis de forma aislada 'sólo con antihistamínicos' sino incluir otros fármacos para tratar la enfermedad sistémica'. En este sentido, estudios recientes indican el uso de los antileucotrienos. De todos modos, en su opinión, 'todos los casos en términos generales requieren un tratamiento de fondo o mantenimiento, un tratamiento de rescate y uno de crisis'.
Por otra parte, la falta de medios es, a juicio del doctor Quintano, uno de los problemas a los que se enfrenta el médico de Primaria, 'hay un dato claro 'señala' que apoya esta afirmación: sólo la mitad de los centros de salud tienen en sus consultas espirómetros y medidores de picos de flujos'.
Y una vez más, este experto resalta la falta de tiempo en las consultas. Sin embargo, a pesar de las dificultades señaladas y basándose en su experiencia, los médicos de Atención Primaria deben aprovechar algunas de las ventajas de su situación, 'como el hecho de que se conoce perfectamente el entorno del paciente, su familia y aunque un día no puedas pararte con ese paciente, sabes que volverá otro día'.
La importancia de la educación y de la relación médico-paciente
El paciente asmático debe ser consciente del carácter crónico de su enfermedad. Una adecuada educación, conocer los factores desencadenantes y una buena relación médico-paciente son factores que ayudarían a mejorar la calidad de vida del asmático.
La doctora Maite Jorge señala como algo de suma importancia 'conseguir ofrecer una información lo más clara posible, enseñar correctamente el manejo de los inhaladores y proponer programas de autocontrol, todo ello para mejorar la calidad de vida del paciente'.
La educación es tan importante como los medicamentos. Esta es la opinión del doctor Quintano. 'El médico necesita formación, pero sobre todo en los aspectos relacionados con la educación del paciente. hay que saber transmitir los conocimientos, y es necesario tener ciertas habilidades, por ejemplo, en el manejo del inhalador. Muchas veces no tenemos en cuenta que son pacientes muy jóvenes'. Por otra parte, el doctor Quintano señala que 'aún cuando hay acuerdo en el tratamiento de base es necesario que el paciente sepa cuándo debe acudir al médico, pero, además, nosotros necesitamos más tiempo y el apoyo de otros profesionales, como el personal de enfermería'.
La relación médico-paciente es sumamente importante en el abordaje del asma. Según el doctor Quintano, 'el enfermo debe estar perfectamente informado de cuáles son los riesgos que corre ante determinados ambientes'. Por ejemplo, el humo del tabaco está totalmente contraindicado y el paciente debe saberlo'.
Una adecuada educación, conocer los factores desencadenantes y una buena relación médico-paciente son factores que ayudarían a mejorar la calidad de vida del asmático
La evolución de la enfermedad es otra de las cuestiones que más preocupa a los profesionales, ya que 'no existen estudios serios' que ayuden a predecir qué porcentaje de niños y jóvenes afectados van a seguir desarrollando la enfermedad en su edad adulta.
GEMA, algo más que una guía
Ante este panorama, resulta evidente la necesidad de contar con guías completas en el tratamiento de las enfermedades. La guía GINA, ya comentada, sugería la necesidad de abordar el asma y elaborar guías locales. En España, en 2003, se presentó la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), realizada por el Grupo de Respiratorio de Atención Primaria (GRAP), la Sociedad de Medicina Rural y Generalista (Semergen), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) y la Asociació Asmatológica Catalana (AAC).
Estas guías ayudan a universalizar términos y conceptos y son consideradas como elementos básicos para la docencia en el tratamiento del asma. El objetivo de esta guía fue elaborar un documento realizado por expertos que incluyese los cambios ocurridos en los últimos años. La guía GEMA, adecuada al ámbito español, está adaptada a la realidad asistencial, de recursos y farmacopea y, además, incluye los últimos datos epidemiológicos y clínicos.
Así, según los expertos, 'pretende erigirse en el documento de referencia español para el correcto manejo de la enfermedad asmática'. En opinión de José Antonio Quintano, coordinador del Grupo de Respiratorio de Semergen, 'es, sin duda, muy completa y la que todos deberíamos de seguir'.
Con motivo del Día Mundial del Asma, se presentará en España de forma oficial la Guía 'GEMA para pacientes, padres y amigos'. La iniciativa surgió de los redactores de la guía original y a petición de muchos pacientes que solicitaron la posibilidad de tener a su alcance un documento adaptado para manejar correctamente los síntomas de la enfermedad asmática. Esta obra se distribuirá de forma gratuita, y en ella se incluyen consejos sencillos y prácticos dirigidos a los pacientes, a los padres y a los amigos, en el caso de enfermos jóvenes.
El doctor Quintano asegura que lo ideal sería seguir los consejos de la GEMA, 'porque es una guía basada en la evidencia', sin embargo, al igual que otros expertos, reconoce que no hay unanimidad en el abordaje de la enfermedad.
La pregunta que los médicos se hacen es, si se conocen los estadios de la enfermedad, si se conocen los distintos tratamientos y medicamentos ¿por qué no se siguen los mismos criterios? El tratamiento de base del enfermo asmático, y en esto parecen estar de acuerdo todos los expertos consultados, son los corticoides inhalados. Sin embargo, no existe coincidencia a la hora de decidir cuándo debe utilizarlos el paciente. ¿Sólo cuando tiene una crisis?
A pesar de los conocimientos y la preparación de los médicos, a pesar de las guías y de los nuevos fármacos, la realidad es que hay casos en los que la enfermedad no está suficientemente controlada. Y es que, en opinión de la doctora Teresa Bazús, coordinadora del Área del Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), 'por un lado, las guías, incluso la española adaptada a las características de España, difícilmente son sentidas por los médicos como un instrumento de ayuda. Y esto es algo en lo que seguimos luchando desde las sociedades científicas, porque las guías no se sienten como propias o como útiles'.
Por otra parte, está el paciente, que a menudo cree que no necesita tomar medicación porque se siente bien. 'Hay que convencerles de que aunque estén bien la enfermedad está agazapada'. La doctora Bazús utiliza un símil muy expresivo para definir la situación de un paciente asmático, símil que recuerda el carácter crónico de la enfermedad. 'El asma es como una hoguera en los bronquios del paciente y, cuando hay fuego, siempre quedan brasas. En el momento en el que deja de tomar la medicación, vuelven a aparecer las llamas'.
El tratamiento del asma grave
El asma, según la mayoría de los expertos consultados y a pesar de las dificultades señaladas, se controla habitualmente bien en Atención Primaria. Sin embargo, aún así, en ocasiones el paciente termina acudiendo a los servicios de urgencia del hospital: normalmente cuando se presenta una crisis grave. En este sentido, José Ramón Casal, del Servicio de Urgencias del Hospital de El Bierzo, de León, afirma que 'el papel del 112 es sumamente importante, porque en muchas ocasiones la crisis se resuelve en el domicilio del paciente'.
A pesar de la preparación de los médicos, de las guías y de los fármacos, la realidad es que el asma no está suficientemente controlada
Actualmente, el porcentaje de enfermos hospitalizados es bajo. Además, según este experto, 'las estancias hospitalarias son cortas y en los casos en que es necesario el ingreso en la UVI la crisis suele quedar controlada en 2 ó 3 días'. El tratamiento 'es muy agradecido y las medidas terapéuticas muy buenas' y, por otra parte, en algunos casos, 'la gente que viene al hospital normalmente no ha seguido el tratamiento, no ha hecho bien las cosas. a veces aunque el paciente conoce los desencadenantes no controla bien todos los factores'. La experiencia del doctor Casal es que los ingresos hospitalarios se dan generalmente en personas de mediana edad. 'Los jóvenes suelen estar mejor controlados'.