El 4 de febrero se celebra el Día Mundial contra el Cáncer, una jornada que busca hacer hincapié en la necesidad de mejorar la calidad de vida de los enfermos oncológicos, informar sobre la importancia de la prevención de la enfermedad y potenciar la investigación científica. En la actualidad, el cáncer se ha convertido en un grave problema de salud pública, pese a que su incidencia en España y en otros países del entorno mediterráneo es de las 'menores', con unos 300 casos por cada 100.000 habitantes, según datos de la Asociación Española contra el Cáncer.
En España, el cáncer es la primera causa de muerte y está detrás de una de cada cuatro defunciones
Sin embargo, en términos absolutos, es la primera causa de muerte en España y está detrás de una de cada cuatro defunciones. En 2000, murieron 91.623 personas por esta enfermedad. En ese mismo año, el cáncer pasaba a ser la primera causa de muerte en hombres tanto para el conjunto de España, como para las comunidades autónomas de Aragón, Asturias, Cantabria, Castilla y León, Galicia, Madrid, Navarra, País Vasco y La Rioja. En mujeres, aunque se sitúa en segundo lugar, provoca el mayor número de años potenciales de vida perdidos, según los últimos datos del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid.
El envejecimiento de la población, el incremento de la incidencia de muchos tumores malignos y la mayor supervivencia de los enfermos oncológicos, debida a los avances diagnósticos y terapéuticos, han supuesto un aumento significativo de su prevalencia.
Las localizaciones tumorales más frecuentes en España son el cáncer de pulmón, los colorrectales, el de próstata y el cáncer de vejiga en hombres. En mujeres, destacan los tumores de mama, el cáncer colorrectal, el de útero, el de ovario y el de estómago, según los datos del Carlos III. En comparación con otros países de la UE, España ocupa un lugar intermedio atendiendo a la incidencia conjunta de los tumores malignos.
La prevención primaria y la detección de lesiones precursoras son las armas más importantes para contener la incidencia de los tumores, y en este aspecto el papel de la Atención Primaria es fundamental
La prevención primaria y la detección de lesiones precursoras son las armas más importantes para contener el aumento de la incidencia de los tumores malignos. El papel del médico de familia es, en este aspecto, fundamental, como su conexión con las unidades oncológicas hospitalarias y con las unidades de soporte de cuidados paliativos, extendidas por todo el país, aunque de forma irregular.
En opinión de Juana Sánchez, médico de Atención Primaria en Berja (Almería) y directora desde hace 10 años de un Grupo de atención integral al dolor y comunicación con el paciente terminal y su familia de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), aún hoy la detección precoz del cáncer es 'una asignatura pendiente, pero sobre todo está pendiente lograr convencer a la población de que tiene que cambiar sus estilos de vida, que tiene que dejar el hábito tabáquico, hacer más ejercicio y comer más fibra'. Actualmente no se realiza una buena prevención primaria y 'eso sería lo que realmente haría que disminuyera la prevalencia de algunos tumores', expone la Dra. Sánchez.
Todavía hoy, 'aunque en algunas zonas más que en otras', se asocia el cáncer 'a una patología que no se puede curar, y sin embargo hay que mandar un mensaje de esperanza, ya que el 50 por ciento de los tumores se curan con un diagnóstico precoz, y desde luego el pronóstico ahora es mucho mejor que el que había hace 15 años para la mayoría de las neoplasias'.
Por su parte, Antonio Antón, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y jefe de Oncología en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, lamenta el 'poco arraigo' que presenta esta jornada mundial de concienciación, cuando otras, como el Día Internacional del Cáncer de Mama, en octubre, sí han calado más entre la población. La propia SEOM está trabajando para intentar 'dar contenido' a este 4 de febrero, comenzando por la creación de un símbolo identificativo.
A juicio de Antón, la mayor incidencia de los tumores en España sobre años precedentes obedece, en esencia, a la mayor esperanza de vida, y, particularmente, al tabaquismo, una de las pocas causas demostradas fehacientemente de cáncer. 'En el sur de Europa está aumentando, y sin embargo hay países nórdicos o Inglaterra que han logrado detener la incidencia de tumores como el de pulmón o de vejiga, debido a que han podido controlar la epidemia del tabaco'. En su opinión, mientras en España el hábito tabáquico no esté mejor controlado, en especial en el creciente aumento entre las mujeres, 'el cáncer seguirá incrementándose'.
Por su parte, Emilio Blanco, médico de familia en el Centro de Salud de Béjar (Salamanca) y responsable del Grupo de Trabajo de Tratamiento del Dolor en A.P. de Semergen, entiende que el médico de este nivel asistencial tiene un papel 'fundamental en la prevención, detección precoz, diagnóstico y seguimiento del tratamiento, así como en el manejo de síntomas de los pacientes aquejados de cáncer'. En este sentido, afirma que 'todos los médicos estamos siempre de una manera directa intentando promover en nuestros pacientes hábitos saludables, y creo que la población, en este sentido, está cambiando'. El Dr. Blanco afirma que han disminuido los fumadores, aunque el alcohol sigue siendo todavía un problema 'pese a que, ciertamente, cada vez se tiene una mayor conciencia de las consecuencias de su abuso'.
En opinión del responsable de Semergen, una de las cuestiones más importantes en las consultas deriva del hecho de 'acortar el periodo desde que un paciente tiene unos síntomas hasta que se sabe que tiene un proceso tumoral'. Tal y como afirma, 'el médico de familia está perfectamente capacitado para utilizar y disponer de los medios diagnósticos que existen'. Sin embargo, señala que hay muchos 'que no pueden, por ejemplo, solicitar una endoscopia. En muchos casos -afirma- tenemos que derivar primero al paciente a un especialista, que a su vez va a hacer la petición de las pruebas, con lo cual estamos teniendo dos esperas en vez de una, y alargando un diagnóstico importante para el pronóstico de este paciente'.
Sin embargo, afirma que se trata de un 'problema muy desigual', porque no todas las gerencias de Atención Primaria tienen los mismos medios, e incluso dentro de la misma gerencia no todos los equipos de A.P. tienen el mismo acceso a las pruebas.
Según el Dr. Blanco, 'no hay duda' de que puede haber casos de pacientes en los que la demora en pruebas diagnósticas pueda llevar a que se inicie el proceso tumoral, por lo que 'el médico de familia, utilizando razonablemente los medios, puede acortar las demoras y, por lo tanto, mejorar el pronóstico de algunos pacientes por medio de una detección más temprana'.
Por su parte, el vicepresidente primero de la SEMG, Fernando Pérez Escanilla, hace un apunte sobre la tardanza en el diagnóstico y señala que 'a veces el paciente no tiene el abordaje que le corresponde, probablemente porque él tampoco lo quiere. En ocasiones, tiende a huir de la realidad', señala.
Además, este miembro de la SEMG rompe una lanza por los hombres: 'Igual que en la mujer se están haciendo programas de mamografía para detección precoz del cáncer de mama, me gustaría que los varones también tuvieran un programa específico para el diagnóstico precoz de algunos tumores, un screening permanente en población de riesgo'. En parte, ya lo viene haciendo el médico de cabecera sobre aquellos pacientes que considera de riesgo, en el caso del varón a partir de los 45 años, 'demandando pruebas de PSA, o solicitando con mayor frecuencia radiografías de tórax para la detección de nódulos. Podíamos aprovechar este año, ese día 4, para romper esa lanza de programas específicos de diagnóstico precoz, yo al menos lo hago', señala Pérez Escanilla.
Atención domiciliaria y manejo del dolor
Los médicos de A.P. juegan también un papel relevante en los cuidados paliativos, que proporcionan alivio del dolor y otros síntomas (anemia, caquexia, depresión...), y que pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad. 'Hoy día 'agrega Pérez Escanilla' está bastante bien enfocado cómo hay que transmitirle al enfermo y a su familia el diagnóstico de una enfermedad muy grave. Y conceptos como 'la verdad soportable', cómo ha de darse la información, o el problema de la 'conspiración del silencio' que a veces se forma en torno al paciente son muy importantes. lo mismo que definir exactamente cuáles son las necesidades que puede tener un paciente que tiene un diagnóstico fatal o que entra en fase terminal'. En este sentido se destaca el tratamiento integral del dolor, porque no se trata sólo de someter al paciente a la escalada analgésica, 'sino que hay que incluir todo lo que tiene que ver con el sufrimiento'.
La mayoría de los pacientes oncológicos, en torno al 80 por ciento, pueden ser controlados en el domicilio por el médico de familia
La mayoría de los pacientes oncológicos, en torno al 80 por ciento, según la doctora Sánchez, pueden ser controlados en el domicilio por el médico de Primaria. aunque hay un porcentaje muy pequeño que precisa una Atención Especializada para el control de su dolor, con técnicas más invasivas fuera del campo del primer nivel asistencial y fuera de la asistencia farmacológica con opioides. Sin embargo, según explica la doctora Juana Sánchez, 'se necesita mejor formación en el dolor, porque existe miedo a acercarse a estos pacientes que pueden plantear problemas y necesitar más visitas, ya que el control o alivio del dolor puede cambiar mucho, y hay que hacer una evaluación continua'.
El presidente de la SEOM reconoce que 'todavía no hemos sido capaces de coordinarnos bien, probablemente por falta de medios humanos, en el manejo del paciente desde el diagnóstico, es decir, seguimiento del paciente por Primaria para que sea derivado rápidamente a una consulta de Oncología'. En este sentido, según afirma, 'nos queda terreno por trabajar'. A su entender, el médico de familia tiene que participar en todos los aspectos, desde promover hábitos saludables o promocionar campañas de detección precoz hasta relacionarse con el especialista, 'para que el paciente que tiene sintomatología tenga línea directa con el hospital y que se diagnostique lo antes posible', pero todo esto a veces tropieza con problemas de sobresaturación. 'En Primaria tienen unos recursos, y si el médico tiene que hacerse cargo y controlar al paciente en una fase de la enfermedad, eso va a implicar un aumento de su actividad y una necesidad de más tiempo para atender a este enfermo', señala Antonio Antón.
Según el jefe de Oncología del Hospital Miguel Servet, 'los médicos de familia a veces están un poco temerosos, al tener que enfrentarse a un paciente que está politratado, que lleva tratamientos que, en ocasiones, no conoce bien'. En este sentido, apuesta por que se haga un esfuerzo en formación y se transmitan los conocimientos necesarios para 'evitar que no puedan hacer un seguimiento de estos enfermos'.
La atención domiciliaria al paciente oncológico se hace por el médico de familia con el apoyo de unidades de soporte de cuidados paliativos. Aquí, de nuevo, se produce el choque con una tozuda realidad: 'el tiempo de consulta', a juicio del doctor Blanco. Este enfermo especial necesita un soporte interdisciplinar, 'coordinado por el médico de familia, pero evidentemente el factor tiempo hace que a veces sea difícil'. En otras ocasiones ocurre que 'desde el Servicio de Oncología se avisa a la unidad de paliativos y el médico de cabecera desconoce qué es lo que está pasando con ese paciente'.
En España, sólo un 15 por ciento de los hospitales con Servicio de Oncología tienen además una unidad de cuidados paliativos
Por otro lado, los cuidados paliativos del paciente oncológico, tanto hospitalarios como domiciliarios, no tienen una estructura estatal, sino que se desarrollan de forma desigual en las comunidades autónomas, con algunas regiones modélicas, como Extremadura o Cataluña. y otras con un desarrollo escaso, como Castilla y León y Castilla La Mancha, donde apenas hay red de visita domiciliaria. 'Estos equipos cubren insuficientemente a la población', señala Alberto Rivero, coordinador del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).
Incluso en la misma región hay desigualdades. Hay hospitales que tienen estas unidades de cuidados paliativos y otros que carecen de ellas, en concreto, sólo un 15 por ciento de los hospitales con Servicio de Oncología tienen además este dispositivo. De una red irregular deriva una atención también irregular, de forma que los cuidados paliativos llegan en España a aproximadamente un 40 por ciento de los enfermos oncológicos que tienen un pronóstico de vida inferior a seis meses, tiempo en el que se establece la frontera para el inicio de esta asistencia específica, si bien la supervivencia media en esta etapa está en tres meses.
Según afirma el Dr. Rivero, 'hay que luchar contra esta desigualdad, porque el desarrollo de los cuidados paliativos debe ser equitativo'. Además, 'debemos encontrar un sistema que imbrique esta atención dentro de todo el sistema sanitario. Los cuidados paliativos deben estar imbricados con la Atención Primaria y con la hospitalaria, porque el enfermo terminal muchas veces prefiere estar en su domicilio, pero evidentemente es un enfermo complejo, con el que hay que guardar una coordinación muy cercana con el hospital, porque las complicaciones son frecuentes'.
A juicio de este experto, en este aspecto de la atención al enfermo oncológico más avanzado lo más difícil es mantener la linealidad de cuidados, 'que no haya una fractura entre el tratamiento curativo y el tratamiento paliativo'. Desde la óptica del paciente, 'lo más complicado es la forma de afrontar la situación, es decir, la información que se da y cómo se da, porque al fin y al cabo le estamos comunicando que su situación es terminal'. Pero lo fundamental es aplicar una mentalidad paliativa, 'importa tanto el tiempo de supervivencia del paciente como una atención correcta'. Para el responsable de la semFYC, sería 'ridículo pensar en decirle a un enfermo que no va a recibir cuidados porque todavía tiene una superviencia de ocho meses'.
Por otro lado a las carencias de recursos se añade otra: 'Tanto el médico de familia como el oncólogo 'opina Rivero' estamos poco formados en paliativos, necesitamos más formación'.
En el año 2000 un editorial del New England Journal of Medicine decía que no sólo se debe inverstigar en las enfermedades, sino que los médicos deben investigar en la muerte, porque la Medicina ha hecho poco por mejorar la muerte de los individuos. En este sentido, las previsiones no son halagüeñas: en los próximos seis años se prevé un aumento de la frecuencia de la aparición del cáncer de un 40 por ciento en varones y de un 30 por ciento en mujeres, aunque se estabilizarán los índices de mortalidad, principalmente debido a una mejora del diagnóstico precoz.
El uso de los opioides, síntoma de mejoría en el abordaje del dolor
Hace apenas una década, recurrir a los opioides para controlar el dolor en los enfermos de cáncer era escaso. El dolor no es el síntoma principal en el paciente oncológico pero es, sin duda, el que más temor produce. Poco a poco, y gracias a una mayor mentalidad paliativa, los médicos españoles han ido contando cada vez más con los opioides, venciendo una resistencia que tenía una base más cultural que científica.
Aproximadamente el 50 por ciento de los enfermos de cáncer acabará recibiendo un analgésico opioide potente. 'Hoy sabemos que tenemos que tratar el dolor, sabemos con qué tenemos que hacerlo, y los opioides han dado mucho beneficio a estos pacientes. Aunque su prescripción está aún por debajo de la media europea, se ha elevado su utilización exponencialmente, y éste es un índice manejado por la OMS que revela que realmente los cuidados paliativos se están desarrollando', señala Alberto Rivero, de la semFYC.