La terapia inhalada y la tecnología han sido avances esenciales en la evolución del tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Sin embargo, si los inhaladores no se utilizan de forma correcta, con indiferencia del fármaco que contengan, resultan inocuos. Lo mismo ocurre si no se usan de forma prolongada en el tiempo, ya que no conseguiremos la adecuada adherencia al tratamiento por parte de nuestros pacientes.

Según la doctora Silvia Trasmonte Conde, médica de familia del Centro de Salud San Luis, en Sevilla, “tenemos la engañosa suerte de contar con una gran variedad de fármacos y dispositivos para la EPOC que permiten al paciente tener un ‘traje terapéutico a medida’ lo que, a su vez, complica al profesional sanitario que busca la eficacia y la mayor probabilidad de seguimiento de la pauta, manejando datos de porcentajes de reagudización, eficacia farmacológica, tamaño de la partícula, datos espirométricos, etcétera”. Mientras que, por su parte, “el paciente espera recibir un tratamiento simple, eficiente y de aplicación sencilla, que son los factores que facilitan la adherencia y consecuentemente, mejoran su calidad de vida, puesto que la eficacia de los fármacos actuales no admite duda”, señala la especialista.

Es precisamente la adherencia al tratamiento en el manejo de la EPOC la clave para conseguir evitar la reagudización de los pacientes, como para su recuperación de estas. Sin embargo, según los datos que maneja el doctor Juan José Florido, del Centro de salud San Miguel en Torremolinos (Málaga), la adherencia al tratamiento de la EPOC se sitúa entre un 41% y un 57%, siendo la causa de agudización de la enfermedad con aumento de las visitas médicas y de urgencias, hospitalizaciones, deterioro progresivo de la función pulmonar y un aumento de la morbimortalidad y de los costes para el sistema sanitario.

Por tanto, “resulta fundamental conseguir un tratamiento de fácil cumplimiento por parte de los pacientes, ya que en un alto porcentaje de ellos son mayores y, dependiendo de la zona en la que viven, pueden tener un nivel cultural bajo”, indica el doctor Luis Quero Reboul, médico del Servicio de Urgencias del Hospital de la Merced en Osuna, Sevilla.

Factores que influyen en la adherencia

Existen muchas variables que indican si un paciente presenta una buena adherencia al tratamiento, aunque “el factor más importante es que el paciente encuentre una mejoría al utilizar su medicación”, dice el doctor Juan José Plata Martínez, médico de familia y trabajo en el Centro de Salud Pedro Aranda en Almonte, Huelva.

No hay que olvidar que con el uso de algunos dispositivos, el paciente no nota si el fármaco entra o no en su organismo. “Para esto, es muy importante que el médico tenga una adecuada experiencia en el momento de prescribir la medicación, eligiendo así la molécula y el dispositivo adecuado para cada paciente”, dice. Para ello, se deben tener en cuenta “factores intrínsecos, extrínsecos y la capacidad de comprensión del paciente a la hora de explicarle la forma correcta de uso y lo que debería esperar tras una adecuada administración”.

En ocasiones, reconoce el doctor Florido, no se emplea el tiempo necesario, no se explica al paciente en qué consiste su enfermedad, los diferentes tipos de inhaladores que existen (se prescribe sin pensar en la preferencia del paciente), no se explica el manejo adecuado del dispositivo de inhalación, no se comprueba el uso adecuado, no se hace partícipe a Enfermería… “Y como consecuencia, no prescribimos el mejor inhalador para el paciente, lo que podría llevar a una baja adherencia al tratamiento por no sentir el beneficio esperado. Por lo que, aunque no existe el inhalador ideal, sí podemos contar con el inhalador ideal para cada paciente”.

Con relación a los inhaladores, también es importante tener presente –tal como se recoge en un estudio– que “la facilidad de uso y la presencia de una respuesta fiable son consideradas por la mayoría de los pacientes como las características más importantes de un inhalador”. En el caso de los inhaladores que utilizan cápsulas transparentes, “éstas quedarán visiblemente vacías o tendrán solo restos de polvo tras una inhalación exitosa, dando una respuesta visual al paciente de que el medicamento ha sido liberado”. El estudio refiere que los profesionales sanitarios hacen hincapié en estos aspectos que incrementan la satisfacción del paciente, “ya que aumentan potencialmente la adherencia al tratamiento”1.

Evaluación de la adherencia

Teniendo en cuenta las consecuencias, resulta esencial evaluar si el paciente tiene una buena adherencia y, en caso negativo, identificar la causa e intentar corregirla de forma conjunta. Hay que partir de la base, indica el doctor Plata, de que hay que tratar de transmitir de forma adecuada la información pertinente del tratamiento y asegurarse que el paciente comprenda de forma correcta la importancia de un adecuado uso de los dispositivos y de una adecuada posología para obtener los resultados deseados.

Evaluar la adherencia no es fácil y son necesarios varios métodos que lo confirmen y evitar la sobreestimación. Uno de ellos es el cuestionario de Morisky-Green, “que combinado con el recuento de comprimidos, nos puede dar una idea bastante aproximada del nivel de adherencia, pero no es específico para el tratamiento con inhaladores”, indica el doctor Florido. Para evaluar la adherencia con terapia inhalada, existe el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) que permite cuantificar esa adhesión a los dispositivos y el tipo o patrón de incumplimiento del paciente no adherente. La observación directa del uso del inhalador y la comprobación de los registros de dispensación en la farmacia son otras opciones, “aunque más sesgadas”.

El test TAI es una herramienta que consta de dos sencillos cuestionarios complementarios que se pueden utilizar independientemente según las necesidades asistenciales: TAI de 10 ítems, que permite identificar al paciente con poca adhesión y su intensidad, y TAI de 12 ítems, para orientar sobre el tipo o patrón de incumplimiento. Según la puntuación la adhesión será buena, intermedia o mala y el incumplimiento podrá ser errático, deliberado o inconsciente.

El doctor Plata considera que es una herramienta útil que se puede realizar en la consulta para corregir, de forma metódica, las razones por las que se está fallando en el tratamiento o de forma sistemática para estudios poblacionales. Por su parte, la doctora Trasmonte no lo considera vinculante, aunque sí orientativo a la hora de planear un cambio en el tratamiento inhalador cuando el paciente no mejora su situación clínica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Emilio Redondo Ruiz, Juan José Plata Martínez, Luis Quero Reboul, Luis Valle Mittenhoff, Óscar J. Ramírez Pla, Francisco del Bosh Cárdenas, Silvia Trasmonte Conde y Juan José Florido Ávila.

 

Referencia

1 Lavorini F, et al. Recent advances in capsule-based dry powder inhaler technology. Multidiscip Respir Med. 2017;12:11.