En algunos de los documentos que avalan estas nuevas formas de gestión reza que las gerencias únicas son concebidas como estructuras de gestión adaptables a la atención integral de las necesidades de salud de los ciudadanos. Así, según se explica, la desaparición de las barreras entre los dos niveles asistenciales, Especializada y Primaria, permitirá considerar la atención de cada paciente como un proceso longitudinal sin rupturas. La integración de ambos niveles lograría, además, mejorar la calidad de la atención al posibilitar la reducción de las demoras en consultas externas y pruebas diagnósticas, al aumentar el grado de coordinación entre una y otra, a la vez que evitaría la duplicidad de pruebas realizadas a un mismo paciente.
El modelo de gerencia única se implanta con la filosofía de obtener eficacia clínica a través de una oferta asistencial integrada
En los mismos documentos se asegura que el rol del médico de familia cobra especial importancia como garante de la atención de la salud de cada paciente y de la integración de todos sus procesos asistenciales, que empiezan y finalizan en él, con un enfoque de problemas de salud, que, junto con el personal de enfermería, coordinan la atención comunitaria y desarrollan la educación para la salud.
Sin embargo, algunas de las organizaciones que representan, precisamente, a estos profesionales no parecen percibir estas nuevas formas de gestión de la misma manera. Así, una de las entidades que más está alertando de los peligros que para la Atención Primaria puede tener la implantación de la gerencia única es la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Su vicepresidente, el doctor Asensio López, tiene muy claro, tal como ha señalado a EL MEDICO, que se trata de 'una catástrofe' para la Atención Primaria desde el punto de vista técnico, teniendo en cuenta, además, que 'no hay absolutamente ninguna evidencia en todo el mundo de que este modelo funcione'.
De hecho, según indica este médico de familia las tendencias actuales de organización de los sistemas sanitarios en Estados Unidos y en Europa 'van justamente en el sentido opuesto', hacia la construcción de estructuras de cooperación entre profesionales 'no jerárquicas de arriba abajo'. Como ejemplo, el doctor López destaca que en los últimos cinco años países como Holanda, Suecia, o Estados Unidos 'han hecho cambios de orientación de sus modelos de gestión sanitaria orientados justamente a la antítesis de la gerencia única'. 'Lo que se está demostrando en el mundo es que no hay ninguna evaluación donde la gerencia única sea mejor y, además, en el resto del mundo se va a hacer todo lo contrario', añade.
Las Administraciones constatan el protagonismo de los profesionales de Primaria como garantes de la integración de todos los procesos asistenciales
El vicepresidente de semFYC se muestra convencido, además, de que 'el resultado final va a ser que quien intente coordinar, o es un gerente o es el hospital, pero nunca la Atención Primaria, lo que contraviene todos los modelos actuales sanitarios del mundo'.
Desde este punto de vista, el vicepresidente de esta Sociedad Científica considera que 'no tiene que haber un órgano que coordine los niveles, sino que son los distintos niveles los que tienen que hacer estructuras de coordinación entre ellos', configurando un modelo distinto 'de red, no jerárquico'.
Por su parte, el presidente de esta Sociedad Científica, el doctor Luis Aguilera, ha añadido que entre los riesgos asociados a este modelo cabe destacar que está diseñado sin tener en cuenta los objetivos de salud 'propios de la Atención Primaria', haciendo que 'empeore aún más' la financiación de estos servicios. 'Frente a la dispersión y fragmentación de los centros de salud, aumentaría aún más el protagonismo y la centralidad del hospital', argumenta.
Asimismo, el doctor Aguilera subraya que la gerencia única no prioriza la 'mejor accesibilidad de la población al sistema sanitario ni asegura la capacidad resolutiva en los centros de salud ni el impulso a las actividades de prevención y promoción de la salud de los ciudadanos'.
Como alternativa, desde la semFYC se propone articular el sistema sanitario en torno a las necesidades de salud de los ciudadanos, 'y no alrededor de las necesidades del sistema sanitario o de los profesionales'. Para su presidente, la gerencia única tiene el 'efecto paralelo' de consolidar un sistema 'basado en la enfermedad' en vez de en el equilibrio entre cuidados y actividades de prevención y las de 'curación y resolución de problemas de salud'.
Experiencias constatadas
Hasta ahora, las experiencias puestas en marcha en España en los últimos tiempos han tenido resultados negativos, en opinión de Asensio López. Como ejemplos, destaca que en Aragón 'el resultado es que cada vez hay menos coordinación y más desincentivación entre los profesionales, y además no ha habido ninguna resolución de los problemas', mientras que en Andalucía, donde se han iniciado experiencias en 'áreas muy reducidas, con dos o tres centros de salud y un hospital comarcal', sólo se ha tratado de 'experimentos'. 'No es la realidad de nuestro país ni la realidad de Andalucía', agrega el doctor López, que estima que 'se construyó un entorno experimental y tampoco hubo una gerencia única, sino una coordinación entre los distintos sistemas, que es completamente distinto'.
En lo que se refiere a la experiencia puesta en marcha en Torrevieja (Alicante), basada en la cesión a entidades privadas de la gestión pública, el vicepresidente de semFYC señala que 'se está dando una situación en la que todo está centrado en el enfermo; casi nadie se acuerda de que hay que prevenir las enfermedades, lo cual está siendo un auténtico desastre desde el punto de vista de la Medicina integral'.
Gerente único, pero
de Primaria
Para el presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista(SEMERGEN), el doctor Julio Zarco, al menos que desde la perspectiva de la gestión y la planificación, 'todo lo que sea simplificar la estructura es bueno', por lo que 'por definición, parece que no es negativo que haya una gerencia única desde el punto de vista de gestión'. No obstante, el doctor Zarco hace una importante salvedad, en el sentido de que 'lo idóneo es que es el gerente único sea de Atención Primaria'.
'No estamos ni a favor ni en contra; creemos que desde el punto de vista de un gestor es bueno que haya una simplificación de la estructura, que haya una única gerencia nos parece que es interesante. Ahora bien, lo que sí creemos, y de lo que estamos absolutamente convencidos, es de que esa gerencia única debe estar dirigida o gestionada desde la Atención Primaria', tal como ha apuntado.
El máximo responsable de SEMERGEN considera que hay dos factores que justifican que sea la Atención Primaria la que gestione la gerencia única: en primer lugar, que las experiencias que ha habido en otros lugares donde se está implantando y la gestión se ha llevado desde el ámbito hospitalario, la Atención Primaria 'ha quedado muy dañada'. En segundo lugar, porque 'desde el punto de vista conceptual, en la A.P., como es puerta de entrada y debería ser puerta de salida del sistema sanitario, el coste-efectividad y la satisfacción del ciudadano es muchísimo mayor'.
Así pues, para SEMERGEN, el gestor único de Primaria, 'aparte de tener un coste-efectividad mucho más favorable, es más rentable y proporciona más satisfacción al usuario, sin olvidar que se ha demostrado que se puede conseguir mucha más efectividad en la gestión si se realiza desde A.P. y no desde la atención hospitalaria'.
La prueba piloto en el Ferrol
Parece que en algunas de las experiencias puestas en marcha, como es el caso del área sanitaria de Ferrol, podría acabar imperando el punto de vista propuesto por SEMERGEN, ya que Juan José Fernández, el director de la gerencia única de esta localidad gallega, asistía anteriormente como médico general en el centro de salud de Ares. En su toma de posesión, a principios de marzo, puso de relieve su propósito de que 'la organización y funcionamiento de esta área gire en torno a la calidad asistencial al paciente', que es como en su opinión 'hay que entender la atención sanitaria en el siglo XXI'.
Como ejemplo de la necesaria coordinación entre los niveles asistenciales, el 'número dos' del área de Ferrol es un hombre procedente de la Especializada, el gerente del Hospital de O Barco de Valedoras, Dionisio López, que ocupará la Gerencia de Procesos y tendrá bajo su mando a los nuevos responsables de las áreas de Urgencias y Ambulatorios, Cirugía, Enfermería y Procesos Médicos.
Asimismo, y a juicio del consejero gallego de Sanidad, José Manuel González Álvarez, el área sanitaria de Ferrol -que comprende 20 municipios y atiende a más de 192.800 usuarios potenciales-'va a ser el escaparate del nuevo modelo sanitario que se implantará en toda Galicia', ya que su propósito es extender el modelo de gerencia única de forma progresiva en todas las áreas sanitarias.
Por este motivo, el responsable gallego de Sanidad sabe que a partir de ahora dicha área sanitaria 'estará en el punto de mira, tanto de todos los usuarios del Sergas, como de los sindicatos y de los profesionales', por lo que aseguró que contará con 'todo el esfuerzo de la Consejería de Sanidad para que este proyecto salga adelante', si bien ha hecho un llamamiento a todo el personal sanitario y no sanitario para que se impliquen en el proyecto.
Para González Álvarez, este nuevo modelo 'tiene que marcar un antes y un después en la asistencia sanitaria', ya que, en su opinión, el modelo de gerencia única potencia la accesibilidad de los usuarios 'sin ninguna cortapisa' y la supresión de la frontera entre Atención Primaria y Especializada 'permitirá considerar la atención de cada paciente como un proceso sin rupturas'.
Grandes ventajas
para los ciudadanos
También han defendido recientemente las bondades de la gerencia única otros responsables políticos de la Sanidad española, como el consejero de Sanidad de la Comunidad Valenciana, Vicente Rambla, que sostiene que el nuevo modelo de gestión persigue mejorar la eficacia clínica a través de una oferta asistencial integrada, definir el mejor itinerario del paciente para reducir el tiempo de espera y protocolizar la asistencia, así como alcanzar un déficit cero en los gastos de funcionamiento y no generar deuda.
Para Vicente Rambla, la gerencia única es necesaria para ser 'más eficientes', máxime teniendo en cuenta que la Sanidad valenciana se articula como 'una organización muy potente desde el punto de vista de los recursos humanos y económicos'.
En el caso valenciano, el nuevo sistema se pondrá en marcha bajo la organización de un organismo de reciente creación, la Agencia Valenciana de la Salud (AVS), que se ocupará de la coordinación de los hospitales con los centros de salud con el fin de 'buscar la mejor eficacia clínica a través de una oferta asistencial integrada'.
En relación con la financiación, el modelo valenciano se basará, fundamentalmente, en el indicador de población, aunque se moderará en función de otros condicionantes como la edad, salud, situación geográfica o el gasto real de otros años. Así, aunque cada departamento parte de una situación diferente por su población, se tratará de ir 'aproximando'.
En el caso de Madrid, otra de las comunidades donde se ha implantado recientemente el modelo de gerencia única, los responsables políticos también son entusiastas a la hora de valorar este sistema de gestión. Así, el vicepresidente primero de esta comunidad, Ignacio González, es de la opinión de que el nuevo modelo, que se ha puesto en marcha con la fusión del Instituto Madrileño de Salud (IMSALUD) y del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) en una única Dirección General que se denomina Servicio Madrileño de Salud, 'evita duplicidades, mejora la gestión y la coordinación de los distintos servicios y dota a la comunidad de una organización sanitaria eficiente y eficaz'.
A su juicio, la integración entre Atención Primaria y Especializada permitirá mejorar la calidad de la atención al posibilitar la reducción de las demoras en consultas externas y pruebas diagnósticas, ya que aumentará el grado de coordinación entre unas y otras, y evitará la duplicidad de pruebas a un mismo paciente.
Según aseguran profesionales de A.P., las tendencias que se observan en el resto del mundo son justamente lo contrario a como se concibe aquí la gerencia única
En definitiva, todo parece indicar que el debate sobre las bondades de la gerencia única como modelo de gestión de una Sanidad más eficiente tenderá a intensificarse en el futuro, aunque también es previsible que de las experiencias adoptadas por algunas comunidades autónomas surjan elementos de juicio que permitan dilucidar si este sistema es válido para la Sanidad del siglo XXI.
Nuevos organigramas
A parte de las novedades ya apuntadas que trae consigo la entrada en funcionamiento de este nuevo sistema de gestión, la implantación de la gerencia única conlleva un incremento de los cargos directivos de las áreas sanitarias, con respecto a los existentes en la actualidad. Así se constata, en el R.D. 15/2005 que regula dichas gerencias en este caso en Galicia, en el Ferrol.
Tal como recoge la normativa, el máximo responsable de la misma será un director de área que contará con el respaldo de un gerente de procesos, encargado de los criterios asistenciales, de las listas de espera, de los conciertos con otros hospitales y de las prestaciones complementarias. Dicho gerente de procesos estará apoyado por diversas direcciones tales como: de procesos médicos; de procesos quirúrgicos; de urgencias y procesos ambulatorios; y de enfermería. El nuevo organigrama se completa con otras dos direcciones como son la de recursos económicos y servicios generales, y la de recursos humanos.
Asimismo, la nueva estructura sanitaria contempla la creación de tres tipos de órganos adscritos a ella: uno de dirección, la Comisión de Dirección; de asesoramiento de la anterior: la comisión de calidad, la asistencial, y los comités técnico-sanitarios; y otro de participación: el comité de seguridad y salud laboral, y la comisión de participación ciudadana.