En enero de 2002, diez comunidades autónomas recibían las transferencias de la gestión de la Sanidad que hasta ese momento realizaba el Instituto Nacional de la Salud (Insalud). El proceso había comenzado por la Sanidad catalana en el año 1981 y continuado por la andaluza, en 1984. vasca y valenciana, en 1988. y navarra, gallega y canaria, a primeros de los 90. El proceso ha sido largo y no exento de tensas negociaciones utilizado a veces como moneda de cambio para establecer acuerdos parlamentarios o realizar oposición política ante el Gobierno central de turno, con la percepción, en muchas ocasiones, de que esas transferencias significaban más un fin en sí mismo que un instrumento para la mejora de la gestión de la Sanidad.
El primer aspecto que tanto los ciudadanos como los agentes sociales han valorado de forma positiva después de concluir este largo proceso de transferencias ha sido el acercamiento de la gestión de la Sanidad al usuario, lo que permite un mejor conocimiento del estado de salud de la población y, por tanto, de sus necesidades, al tiempo que se tiende a racionalizar la gestión, adaptándola a la situación real de cada comunidad, manteniendo la posibilidad de establecer prioridades de acuerdo con dichas necesidades. Por otra parte, la Administración sanitaria autonómica se hace también de forma directa responsable de su gestión ante los ciudadanos a los que representa y el propio gobierno regional deberá rendir cuentas de la prioridad que asigna al cuidado de la salud del área de población que le compete.
El acercamiento de la gestión de la Sanidad a los usuarios es uno de los aspectos más valorados de la descentralización
Por regla general, aunque con diferencias apreciables, las transferencias han supuesto un aumento en las inversiones en Sanidad por parte de los gobiernos autónomos, lo que no se traduce obligatoriamente en un aumento de la calidad de la Sanidad, pues si bien una gestión más directa facilitaría su mejora, existen otros muchos factores que deben ser tenidos en cuenta y que van desde la propia capacidad de los gestores, en los que la falta de imaginación aboca, en muchas ocasiones, a la mera extrapolación de modelos, hasta las características concretas de la población a atender.
Beatriz González López-Valcarcel, catedrática de economía aplicada por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, en su estudio sobre 'Descentralización y reformas sanitarias en España' considera que la descentralización territorial tiene inconvenientes y riesgos, empezando por obstáculos a la eficiencia, ya que 'no se aprovechan economías de escala y algunas comunidades probablemente ni siquiera alcanzan la masa crítica para diversificar con ciertas garantías riesgos poblacionales', haciendo que la gestión sanitaria sea costosa y los gastos de administración se multipliquen.
Con la asunción de competencias en la gestión sanitaria los gobiernos autonómicos tratan de evitar que sus ciudadanos tengan que desplazarse a otras comunidades para recibir determinados tratamientos, pues la percepción de éstos de la Sanidad que reciben podría ser negativa. Esto genera la necesidad de contar en cada comunidad con el mayor número posibles de servicios sanitarios, con el consiguiente aumento del gasto y la dificultad de implantar centros de mayor especialización, máxime cuanto más pequeña es la comunidad en número de habitantes.
Para Carmen Ortiz, presidenta de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), el problema al que deben enfrentarse las comunidades pequeñas al no resultar muy viable contar con un sistema de salud equipado para cubrir todas sus necesidades, podría verse paliado en gran medida a través de proyectos de cooperación intercomunitarios con la participación activa del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, siendo en último caso las propias comunidades autónomas afectadas las responsables de concretar en cada caso las particularidades de los acuerdos a los que se llegase.
Desigualdades sanitarias
Pero el aspecto que más preocupa una vez transferida la gestión de la Sanidad es el de las posibles desigualdades en salud que han podido ir surgiendo y que podrían suponer un peligro para la equidad del sistema. Diferencias que pueden manifestarse de diversas formas, que van desde la amplitud de los servicios ofertados a la población, hasta la diferencia en el acceso a la asistencia, tanto en la distancia física como en el tiempo, debido a distintos factores como pueden ser las listas de espera. Un estudio elaborado, precisamente, por la FADSP en diciembre pasado sobre la situación de la salud y de los servicios sanitarios de las comunidades autónomas, revelaba notables diferencias en el estado de salud según la comunidad de residencia, y que se traducen en 2,5 años respecto a la esperanza de vida. una variación en la tasa de mortalidad infantil del 3,6 por mil. un 4,3 por cien mil en la tasa de mortalidad por tumor de mama. o un 17,4 por ciento en la valoración del estado de salud.
También se observan importantes diferencias en cuanto a recursos disponibles, tales como dotación de camas o de tecnología, de profesionales, etc., lo que en un principio podría ir ligado a diferencias en inversión, que no tendrían que corresponderse, por otro lado, al producto interior bruto de cada comunidad, como puede quedar constatado en los casos de Extremadura y Madrid, donde la primera, con un PIB de los más bajos de España, invierte una proporción mucho más elevada del mismo en Sanidad que una de las más ricas, como es el caso de Madrid. No obstante, van a ser siempre las comunidades económicamente más débiles las que cuentan con más limitaciones en inversión, al depender una parte de la financiación de los impuestos recaudados.
Otro aspecto a tener en cuenta sería el de la evolución desigual en la implantación del nuevo modelo de Atención Primaria, lo que se traduciría en diferencias en el acceso a prestaciones complementarias ofertadas a los usuarios o los programas asistenciales de carácter preventivo. Estas diferencias podrían deberse, en gran medida, a la antigüedad con que las comunidades hubieran accedido al control de la gestión sanitaria, siendo las que llevan más posibilidad con las transferencias realizadas, las que han contado con más tiempo para ir desarrollando un catálogo de prestaciones complementarias más amplio que aquellas diez que dependieron de la gestión centralizada del Insalud hasta el año 2002.
Pero las desigualdades que puedan darse entre los diferentes sistemas de salud autonómicos no pueden ser achacadas de forma absoluta a la descentralización de la gestión, pues intervienen otros factores ya existentes con anterioridad a las transferencias, sobre todo en lo que a estado de la salud se refiere y donde los condicionantes socioeconómicos y culturales juegan un destacado papel. Para Carmen Ortiz, ya existían desde hace tiempo importantes diferencias y desigualdades entre las comunidades en materia de salud debido a causas económicas, históricas e incluso genéticas. 'lo que sí podría en todo caso reprocharse es que con las transferencias no se trate de disminuir esas diferencias, aunque los efectos de los cambios de gestión en la salud no pueden ser percibidos a corto plazo'.
Por su parte, Beatriz González y Patricia Barber en su estudio sobre 'Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud' consideran que no hay en España correlaciones significativas entre desigualdades regionales en el gasto sanitario y desigualdades en los indicadores de salud, debiendo ser analizado hasta qué punto las diferencias geográficas en salud se deben a las actuaciones del sistema sanitario o a otros factores, como los estilos de vida. Además, ciertos tipos de desigualdad en salud entre comunidades autónomas tienen una causa tangible que se puede atribuir a las políticas, 'por ejemplo 'indican- los programas públicos de salud bucodental infantil iniciados hace 15 años en Navarra y en el País Vasco son la causa atribuible de las diferencias significativas en la evolución de las caries infantiles entre esas comunidades y el resto del país'.
Para tratar de evitar en la medida de lo posible las desigualdades que la gestión descentralizada de la Sanidad pueda generar, los expertos abogan por el establecimiento en el Sistema Nacional de Salud de unos estándares mínimos articulados a través de las carteras de servicios ofertadas y de la elaboración de un Plan Integral de Salud a nivel estatal.
El Plan Integrado de Salud incluiría los principios, objetivos y estrategias en política de salud y la forma de llevarlos a cabo en un período determinado en el conjunto de sistemas de salud autonómicos que conforma el Servicio Nacional de Salud. Carmen Ortiz considera necesaria la elaboración de un estudio de salud de todos los ciudadanos que permitiera posteriormente la creación de un Plan de Salud Integrado a nivel nacional que defina los objetivos de salud y de política sanitaria del conjunto del SNS, hasta ahora inexistente, si bien la mayoría de las comunidades sí cuentan en la actualidad con sus propios planes de salud autonómicos. A pesar de la enorme utilidad que este proyecto conllevaría, la presidenta de la FADSP se muestra pesimista en cuanto a su viabilidad, al menos a corto plazo.
Por su parte, la secretaria de Bienestar Social del Partido Socialista Obrero Español, Matilde Valentín, también considera de gran utilidad la creación de un Plan Integrado de Salud, aspiración histórica en la que hay que tener en cuenta las características propias de cada comunidad autónoma, cada una de ellas con sus perculiaridades a nivel demográfico, social, de salud...
De igual forma, una buena definición de los contenidos de la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios y que en la actualidad se encuentran establecidos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, sería un paso imprescindible para garantizar una mayor cohesión del sistema. Cartera de Servicios que la secretaria de Política Social y Bienestar del Partido Popular, Ana Pastor, considera que el Estado debe liderar a través del Consejo Interterritorial del SNS con 'la incorporación de las prestaciones e innovaciones terapéuticas que tengan impacto real sobre la salud, evitando la actual diversificación de decisiones y el despilfarro que se traducen en carteras de servicios diferentes en cada comunidad autónoma'.
Falta de información
Junto al posible quebrantamiento del principio de equidad, los expertos consideran que la carencia de un sistema de información que permita evaluar comparativamente los sistemas de salud autonómicos, sus logros y recursos existentes, a fin de ir corrigiendo desequilibrios entre ellos, es otro de los grandes inconvenientes que se plantea en la Sanidad española con el traspaso de las competencias en la gestión de la Sanidad. Un eficaz sistema de información en el Sistema Nacional de Salud, del que hoy se carece, supondría una inmejorable herramienta para hacer frente a los desequilibrios entre comunidades autónomas que hayan podido ir aflorando a lo largo del último lustro.
Para Carmen Ortiz, a esta falta de información seria y veraz del trabajo que se realiza y de indicadores de salud entre comunidades autónomas, 'se unen unos criterios de gran disparidad en la evaluación de datos, que podría tener un claro ejemplo en la contabilización de las listas de espera que se realizan en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, donde desde hace varios años ni tan siquiera han llegado a publicarse las memorias de sus hospitales. en un estado de desbarajuste total como éste, se hacen imposibles unos mínimos estudios comparativos'.
Por el contrario, la responsable de Sanidad del PSOE, Matilde Valentín, considera que la falta de información con la consiguiente opacidad en el sistema no puede ser atribuido de forma principal a las transferencias, sino que constituye un mal endémico que ya existía con anterioridad y que ahora se hace necesario corregir por parte de las propias comunidades autónomas y la coordinación del Ministerio de Sanidad, con los mecanismos que para ello ha comenzado a poner en marcha.
Pero lo cierto es que ya en julio de 2005 el Instituto de Estudios Fiscales publicó el 'Informe para el análisis del gasto sanitario', elaborado conjuntamente por los ministerios de Sanidad y Consumo y Economía y Hacienda, en el que advertía que a lo largo del trabajo para su elaboración 'se han puesto de manifiesto, en diferentes ocasiones, las insuficiencias que el actual sistema de información sanitaria del SNS arrastra en diferentes áreas de análisis, y se han detectado debilidades y oportunidades de mejora del actual Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud', haciéndose necesario con carácter general el desarrollo de dicho sistema, ya establecido en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS.
El 6 de octubre de ese mismo año, la ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, en comparecencia ante la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados para informar sobre los criterios aportados por el Ministerio al Gobierno para garantizar la suficiencia financiera del SNS y de las repercusiones de los acuerdos en materia de financiación sanitaria, admitía también que 'con las transferencias a las comunidades autónomas se ganó en proximidad de la atención, se ganó en calidad humana de la asistencia, pero se perdió una información muy precisa para poder gobernar el sistema'. Como consecuencia de esta situación, Elena Salgado presentó en marzo de 2006 un plan con 189 medidas para mejorar la calidad e incrementar la cohesión del sistema sanitario y que remitió a las propias comunidades autónomas, a las Sociedades Científicas y a las asociaciones de pacientes en el que se proponía el diseño de un sistema de información del SNS fiable, oportuno y accesible, seleccionando y definiendo los indicadores clave en cinco grupos relevantes: nivel de salud, oferta de recursos, accesibilidad, calidad de la atención y resultados. al tiempo que se pusiera en marcha el Banco de Datos del SNS con información procedente del Ministerio, de las comunidades autónomas y de otras fuentes, tanto nacionales como internacionales, unido a la mejora e integración de los subsistemas de información existentes y al establecimiento de un plan de acceso a los datos y de difusión de la información obtenida, así como de la puesta en marcha de foros de comunicación y discusión para profesionales y para ciudadanos.
Situación laboral
En cuanto a las condiciones laborales de los médicos del SNS, se advierten en la actualidad diferencias retributivas significativas según la comunidad autónoma en la que ejercen. si bien es cierto que las retribuciones básicas son bastante similares, los conceptos retributivos variables muestran significativas oscilaciones según la comunidad pagadora. Arturo García Ocaña, secretario del Sector de Hospitales de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) considera, no obstante, que, en general, las transferencias han sido positivas para los médicos, habiéndose conseguido importantes mejoras en el terreno laboral, generadas en gran medida por una competencia entre las comunidades autónomas respecto a las condiciones laborales de sus profesionales: 'En algunas, como es el caso de Madrid 'afirma' se han logrado mejoras retributivas y en horarios y se ha conseguido también desligar la dedicación exclusiva del complemento específico, evitando que, a igualdad de trabajo, ganase más el médico que tuviera dicha dedicación'.
Para el representante de la CESM, las transferencias han hecho más fácil la elaboración de la carrera profesional, aunque aún existen importantes diferencias en materia de política de personal, no siendo igual la consideración que se tiene del médico en todas las comunidades. Pero el principal aspecto negativo del proceso de transferencias estaría, para Arturo García, en la confusión que se ha creado con las diferencias que se producen entre comunidades, no ya de índole salarial sino en otros aspectos tales como la cartera de servicios, por lo que se hace necesario homogeneizar la situación en la medida de lo posible. Esta homogeneización deberá abarcar tanto las condiciones laborales como las retributivas, yendo a un nuevo concepto retributivo a nivel de todo el SNS consensuado por todas las partes implicadas, por lo que el proceso de negociación sería largo.
El modelo de financiación
En el terreno económico, el problema de la financiación de la Sanidad no es nuevo, pero las transferencias en la gestión han contribuido a mantenerlo como problema de primer orden, generador de constante polémica. El nuevo modelo de financiación sanitaria puesto en marcha como consecuencia de las últimas transferencias de 2002 y suscrito por las 10 últimas autonomías vinculadas al Insalud tras duras negociaciones que se prolongaron hasta los últimos instantes, ha supuesto una mayor vinculación de dicha financiación a una serie de impuestos indirectos especiales, así como de la cesión parcial del iva. Estas medidas se han ido complementando con aportaciones extraordinarias del Estado, al considerarse que podrían resultar perjudiciales para aquellas comunidades con menor capacidad de recaudación y, por tanto, socioeconómicamente más débiles.
Para Elena Salgado, el sistema de financiación de 2002 fue cuestionado por todas las comunidades autónomas tras las elecciones de 2004, al considerar que el modelo no ofrecía los efectos previstos. críticas unánimes cuando dos años antes sólo lo fueron de las comunidades gobernadas por el PSOE: 'Pero bastó 'afirmaba la ex ministra de Sanidad en el Congreso de Diputados en octubre de 2005' que el PSOE ganara las elecciones el 14 de marzo para que comenzaran a aflorar públicamente las insuficiencias del modelo'.
Por su parte, Carmen Ortiz considera que es necesario aumentar la financiación por parte del Estado, ya que resulta peligroso dejarla a merced de la recaudación de impuestos, que siempre beneficiará a las más ricas. a esto hay que unir el hecho de que dicha recaudación no sea finalista y puede, por tanto, ir a parar a donde cada gobierno autónomo estime conveniente. Para la presidenta de la FADSP, 'la financiación de la Sanidad debería ser llevada a cabo por el Estado y ligada a los planes de salud. una de las finalidades del Sistema Nacional de Salud es la solidaridad, por lo que las inversiones deberían estar en relación con las necesidades'.
Matilde Valentín no considera, sin embargo, que la financiación por medio de impuestos sea determinante, ya que ésta sólo representa una mínima parte del total, que en su mayoría procede de los Presupuestos Generales del Estado, y que sirve en todo caso para realizar ajustes complementarios dentro de cada comunidad autónoma. no obstante, el modelo de financiación debería dar un mayor papel al fondo de cohesión, como garante de la equidad del sistema.
Paralelamente al problema de la financiación, las comunidades autónomas soportan un importante gasto sanitario que debe aumentar año tras año. Este gasto obedece a múltiples factores, entre los que están algunos relacionados de forma directa por el traspaso de competencias, como pueden ser la multiplicación de los órganos de gestión o la adquisición de tecnología en un ámbito más reducido.
Las desigualdades en salud no pueden atribuirse exclusivamente a la descentralización al entrar en juego otros factores como los condicionantes socio-económicos y culturales
Este gasto, como indica el catedrático de Economía de la Universidad 'Pompeu Fabra' de Barcelona Guillem López Casasnovas, supone que las valoraciones que se hagan de la equidad del sistema se tornen más complejas, 'ya que desigualdades en gasto pueden proceder tanto de las diferencias en la financiación básica estatal, como de las aportaciones añadidas que hagan las comunidades al gasto sanitario a partir de la evolución de sus ingresos o de las contribuciones adicionales de sus ciudadanos'. por lo que podría ser más conveniente hablar de igualdad y, en consecuencia, de niveles de desigualdad justificables o inaceptables.
En cuanto a los presupuestos para Sanidad, tras el traspaso total de competencias, en concreto durante el período 2003-2006, las comunidades autónomas lo han visto incrementado en su conjunto en un 36,1 por ciento, con una tasa anual media de crecimiento de un 10,8 por ciento, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo. De dichos presupuestos se deduce que las comunidades de Andalucía, Cataluña, Madrid y Comunidad Valenciana generan más del 55 por ciento del gasto. Galicia, Castilla y León, País Vasco, Canarias y Castilla-La Mancha registran el 27 por ciento del mismo, y las ocho restantes representan alrededor del 17,5 por ciento del total de los presupuestos sanitarios. En cuanto al crecimiento global, sólo seis comunidades, Baleares, Canarias, La Rioja, Cataluña, Comunidad Valenciana y Andalucía han crecido por encima de la media. mientras que la tercera comunidad por volumen, Madrid, con un 12,48 por ciento del presupuesto global, sólo ha crecido en un 9,95 por ciento, siendo Navarra y Cantabria las dos que menos lo han hecho.
Cinco años después de finalizado el largo proceso de transferencias desde amplios sectores se reclama la modificación, o al menos la optimización, de los mecanismos financieros existentes que evite lo que a la larga pueden ser profundas desigualdades en el sistema sanitario, como resultado de desequilibrios económicos entre las diferentes comunidades autónomas y el punto de mira se dirige inevitablemente al Fondo de Cohesión.
La carencia de un efectivo sistema de información constituye, en estos momentos, un inconveniente para la Sanidad española
La responsable de política sanitaria del PP, Ana Pastor, es de la opinión de que el actual Gobierno 'ha desvirtuado un instrumento esencial en la equiparación de los servicios sanitarios, como es el Fondo de Cohesión, que no puede ni podrá hacer frente al problema de la movilidad de los pacientes o a los Planes Integrales de Salud, pensados para ser financiados y no para cambiarles el nombre y llamarlos 'estrategias', pensados para prevenir el infarto de miocardio, incorporar nuevos medicamentos para el cáncer, etc.'. La propuesta del PP recogida en las conclusiones de la conferencia 'Diseñando nuestra alternativa' en política social desarrollada en diciembre pasado, contempla la dotación del Fondo de Cohesión con 400 millones de euros anuales, que permitan hacer frente a los planes integrales de salud, a la movilidad de los pacientes y al funcionamiento de los centros de referencia.
En 2006, se presentó el Plan de Calidad con la finalidad, entre otras, de dar mayor cohesión al sistema sanitario
Una mejor dotación de dichos fondos de cohesión también es considerado de importancia por Matilde Valentín, lo que no tiene por que hacerse mediante cantidades fijas para todas las comunidades autónomas, ni tampoco han de ser iguales en el tiempo, sino destinarse a aspectos concretos en aquellas comunidades concretas que lo necesiten, centrándose en corregir desequilibrios entre unas comunidades y otras.
Así las cosas, el futuro del SNS pasa ineludiblemente por su Consejo Interterritorial pese a que a lo largo de su existencia, no ha conseguido consolidarse como el único organismo capaz de asegurar la equidad del sistema sanitario público español e, incluso, de su propia existencia. Los expertos apuntan a dos factores determinantes de la escasa operatividad que hasta ahora ha tenido: su carácter meramente consultivo, es decir, su falta de capacidad ejecutiva y la excesiva politización, que lo convierte en constante foco de luchas partidistas entre los representantes de las autonomías gobernadas por partidos de diferente signo al del Gobierno central y los del Ministerio de Sanidad.