La práctica del médico de familia se caracteriza, además de por la gran extensión y variedad de los problemas que pueden ser abordados, por ser un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre (1). Dos componentes principales destacan en el encuentro con el paciente, el científico-técnico y el relacional. por tanto, para abordarlos de forma integral precisaremos habilidades no sólo comunicacionales y de exploración física, sino también referidas a la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas (2).
Uno de los aspectos novedosos del programa es la introducción, al igual que en el resto de áreas esenciales, de la agenda formativa individualizada
En consecuencia, el médico de familia debe ser capaz de escuchar, observar, examinar e interpretar la información que el paciente proporciona, pero, al mismo tiempo, tiene que poder comunicar sus conclusiones y consejos, estableciendo una relación que, según las circunstancias, puede ser diagnóstica, terapéutica o de prestación de apoyo. Por ello, como afirma el nuevo programa de la especialidad, la comunicación, la exploración, la toma de decisiones y el manejo de la incertidumbre constituyen el núcleo de las habilidades del médico de familia (3).
El método clínico centrado
en el paciente
Para comprender la naturaleza de la tarea del médico de familia será preciso, además, diferenciar entre dolencia y enfermedad, y entre agenda del paciente y del médico. Para McWhinney, la dolencia es la experiencia personal que tiene el paciente de su trastorno físico o psicológico. e incluye sus sensaciones y sentimientos, las incapacidades y las molestias, las defensas y los apoyos, las actitudes hacia la enfermedad y hacia el médico, así como las repercusiones que el trastorno produce en sus actividades y relaciones (4).
Para interpretar la dolencia del paciente es preciso incluir en el razonamiento clínico las expectativas y preocupaciones de éste y sus repercusiones
Por ello, el paciente va al médico con una agenda concreta en su mente. hasta que no se indaga sobre ella, no se conoce. El facultativo también tiene una agenda que varía con el contexto: interpretar la dolencia según su marco de referencia, descartar la enfermedad incipiente o comprobar la respuesta al tratamiento.
En consecuencia, la esencia del método centrado en el paciente es el intento del médico por conocer esa agenda y desempeñar una doble tarea: comprender al paciente y la enfermedad, o lo que es lo mismo, comprender la dolencia y siempre que sea posible, diagnosticar la enfermedad.
Características de la consulta en Medicina familiar
La presentación de problemas en la consulta del médico de familia se caracteriza por motivos de consulta muy diversos, que incluyen demandas, dolencias o quejas pertenecientes a muy variadas áreas clínicas. Además, la presencia de signos y síntomas vagos o mal definidos es frecuente, por lo que en el espectro de problemas predominan las situaciones todavía no reducibles a una categoría clínica específica. Por otra parte, la consulta por motivos que ocultan problemas psicológicos y sociales es muy habitual (5).
El factor tiempo actúa de una forma contrapuesta, por una parte el escaso tiempo disponible en consulta dificulta muchas veces la dedicación que el problema requiere, pero por otra parte la longitudinalidad de la atención nos permite disponer de un conocimiento previo del paciente y la observación del proceso durante un período, antes de realizar determinadas exploraciones o intervenciones. Esto último se ve favorecido por la menor presión para establecer un diagnóstico inmediato.
Por último, el paciente atendido en el hospital ha sido seleccionado previamente, por lo que la posibilidad de padecer una enfermedad determinada o en fase más grave es mayor que en Atención Primaria. por ello, en la consulta del médico de familia la llamada 'probabilidad a priori' ante un síntoma dado suele ser pequeña y, en consecuencia, es distinto el rendimiento de las pruebas diagnósticas y el valor del pronóstico o las decisiones terapéuticas que el médico realiza (5).
A modo de resumen, podemos afirmar que gran parte de los problemas y demandas de las consultas de Atención Primaria no coinciden con las descripciones usuales de manuales y tratados médicos obtenidas a partir de pacientes seleccionados. muchas de estas demandas carecen de intervenciones efectivas o curativas, otras muchas tienen un origen fisiopatológico poco definible bajo modelos estrictamente clínicos y, finalmente, las pruebas diagnósticas y los criterios pronósticos y terapéuticos tienen un rendimiento diferente en nuestro medio.
El proceso diagnóstico
y terapéutico
Ante un paciente determinado, el médico debe tomar una serie de decisiones con respecto al diagnóstico y la terapéutica: apreciar el valor de los datos procedentes del interrogatorio y el examen clínico, elegir entre esos datos aquéllos que pueden orientar mejor la búsqueda del diagnóstico, o eventualmente, decidir sobre la realización de aquellas exploraciones complementarias que más ganancia de información puedan aportar en relación a su coste en sufrimiento y riesgo para el enfermo o a su coste económico. Además, debe estimar las diversas posibilidades evolutivas del problema del paciente y decidir sobre la prescripción de un tratamiento entre diversas alternativas, contraponiendo eficacia frente a riesgos (6).
Como ya hemos comentado, la mayor parte de estas opciones se toman en un contexto de incertidumbre: posible imprecisión de los datos de anamnesis y exploración, dudas acerca del acierto en la elección de los datos considerados como más importantes, incertidumbre en la interpretación de las exploraciones complementarias y, finalmente, incertidumbre sobre el pronóstico y los resultados del tratamiento.
Objetivos del área
En el nuevo programa, el área de razonamiento clínico se estructura en seis apartados correspondientes a los objetivos generales definidos. para cada uno de ellos se especifican los conocimientos, actitudes y habilidades agrupados según prioridad de aprendizaje, así como las sugerencias metodológicas, las lecturas recomendadas y posibilidades de evaluación (3).
El primero de ellos aborda los fundamentos y peculiaridades de la toma de decisiones en las consultas del médico de familia, con especial énfasis en la incertidumbre inherente el proceso y en las características definitorias expuestas.
El segundo de los objetivos se centra en la práctica de la toma de decisiones en consulta, considerando la necesidad de tener en cuenta las etapas previas del proceso diagnóstico: descartar patología grave, analizar porqué acude en este momento, descubrir el significado de los síntomas para el paciente y si existe algún otro factor presente.
Para interpretar la dolencia se considera necesario incluir en el razonamiento clínico las expectativas y preocupaciones del paciente, así como las repercusiones del problema en su vida. relacionando la investigación de síntomas con el clima de la entrevista, las técnicas comunicacionales (en especial, de apoyo narrativo) y el enfoque centrado en el paciente.
Otro de los objetivos específicos de este apartado aborda las etapas del proceso diagnóstico propuestas por Rielgelman: presentación de síntomas, formación temprana de hipótesis, diagnóstico diferencial, diagnóstico de la enfermedad, explicación de la enfermedad (7). Se enfatiza en la necesidad de considerar los errores en la formación temprana de hipótesis, en especial el control precoz de la entrevista y el fenómeno llamado 'anclaje', así como no clarificar la información confusa y no evaluar la fiabilidad de la información del paciente.
Al igual que las restantes áreas del programa, el razonamiento clínico debe aprenderse mediante la utilización de una adecuada metodología de enseñanza
Igualmente, se remarca la necesidad de manejar la incertidumbre a la hora de tomar decisiones y en considerar la rentabilidad y eficiencia en el proceso diagnóstico.
El tercer objetivo general se enfoca al manejo de las prueba diagnósticas. En primer lugar conocer sus características (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad) y sobre todo, como le afectan las características de los procesos morbosos en Atención Primaria. Igualmente, conocer los criterios para seleccionar las pruebas diagnósticas, tanto para el diagnóstico en consulta como para el cribado poblacional.
Este apartado también plantea el conocimiento del análisis de decisiones y la utilización de árboles de decisión en la resolución de determinados problemas clínicos, así como las curvas de característica operacionales (ROC).
La elaboración del pronóstico de la enfermedad es el cuarto objetivo. al igual que en los anteriores, se analiza la influencia en la elaboración del pronóstico de las características especiales de la toma de decisiones en Medicina de Familia, en especial la enfermedad indiferenciada y/o en sus primeras etapas. También se enfatiza en la utilización de la longitudinalidad y continuidad de cuidados como un valor añadido para la elaboración del pronóstico.
En el quinto objetivo, decidir un plan de actuación adecuado al problema presentado y las características del paciente. en primer lugar se considerara que existen opciones distintas a la derivación, nuevas pruebas o terapéutica, como por ejemplo, la espera. También se valora la identificación y selección del objetivo último del tratamiento: curación, prevenir una recidiva, limitar el deterioro estructural o funcional, prevenir complicaciones posteriores, remediar la molestia actual, brindar seguridad, dejar morir con dignidad. Igualmente, se considera la necesidad de explicar claramente y acordar con el paciente y su familia las medidas diagnósticas y de intervención a adoptar.
Por último, se ha preferido considerar como objetivo independiente conseguir una adecuada adherencia al plan de actuación acordado al considerarse como objetivo primordial y tarea básica del médico. Para ello, será preciso conocer los factores relacionados con el cumplimiento y utilizar distintas estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.
Metodología docente
Al igual que en las restantes áreas del programa, el razonamiento clínico debe aprenderse mediante la utilización de una adecuada metodología de enseñanza. Metodología que, de acuerdo a los principios de la educación en adultos, debería centrarse en el discente, ser activa, relevante a sus necesidades, basarse en su práctica y ser alentada y reforzada.
Por ello, en la base de muchas de las actividades propuestas en el programa subyace la filosofía del denominado aprendizaje basado en la resolución de problemas en la que un grupo de participantes se reúne y trabaja alrededor de un caso relacionado con su práctica.
El problema actúa como estímulo para el proceso de aprendizaje en grupo, permitiendo que los participantes apliquen sus actuales conocimientos, habilidades y experiencias a su solución, esto estimula el conocimiento que ya existe para empezar a construir sobre esta base. Es decir, de entrada, todo el mundo aporta su conocimiento previo sobre la materia, de manera que la discusión seria y organizada del grupo ayuda a elaborar el conocimiento entre unos y otros participantes. Al enfrentarse a los problemas, identifican dificultades y deficiencias que demandan nuevos aprendizajes, por tanto, la teoría necesaria para solucionar el caso se adquiere precisamente cuando uno se sitúa en predisposición de resolverlo, y desde esta perspectiva se realiza el viaje a la teoría (8).
Planificación de la formación
La formación teórico-práctica se planifica en tres niveles: introducción en el primer año, que continuaría durante el segundo y tercer año con Medicina basada en la evidencia, epidemiología clínica y pruebas diagnósticas y culminaría durante el cuarto con un taller práctico sobre razonamiento clínico y toma de decisiones.
Al igual que en el resto de áreas formativas, las diversas actividades de esta área de razonamiento clínico y toma de decisiones son comunes con las de otras áreas (transversalidad), e igualmente se diseñan de modo continuo y con carácter progresivo desde el primer año de residencia hasta el cuarto (longitudinalidad).
De esta manera, la formación teórico-práctica estará íntimamente relacionada con la de otras áreas formativas, en especial las de entrevista y relación médico-paciente y epidemiología clínica. considerándose muy importante el abordaje conjunto de estos apartados, o al menos hacerlo de forma coordinada, utilizando los mismos ejemplos y casos, juegos de roles y vídeo-grabaciones.
Por supuesto, el aspecto crucial de la metodología docente será el trabajo en las consultas con sus tutores, en especial los de Medicina de Familia y Urgencias, seleccionando casos, analizándolos y comentándolos. sin olvidar el estudio individual y las sesiones clínicas.
Uno de los aspectos novedosos del programa es la introducción, al igual que en el resto de áreas esenciales, de la agenda formativa individualizada. Este instrumento de evaluación formativa especifica los distintos objetivos del área, y en ella deben consignarse la prioridad de aprendizaje para ese residente de los diferentes objetivos pedagógicos. Para cumplimentar esta agenda formativa, junto a las impresiones de tutor y residente será necesario incluir los resultados de la valoración clínica objetiva de consultas reales y casos prácticos propuestos. De acuerdo, a los resultados de estas agendas formativas individuales, se instrumentarán las actividades comunes para todos los residentes en aquellos objetivos unánimemente definidos como prioritarios y las específicas de cada uno de los residentes.
El paciente suele acudir a la consulta con una agenda concreta en su mente
que el médico tendrá que indagar para conocerla
Actividades de formación
en la consulta
En la tabla I, exponemos algunas ideas que pueden ayudar a tutor y residente a instrumentar la formación en el área del razonamiento clínico en las consultas.
TABLA I
Como afirman Loayssa y Monreal, es importante recalcar que en ningún caso el mero seguimiento de las actividades que surgen de la rutina diaria basta para alcanzar los objetivos docentes. por el contrario, la formación durante la residencia de Medicina de Familia se reforzará al ser más sistemática y adoptar un modelo de tutoría que, sin obstaculizar la espontaneidad y la flexibilidad del proceso de aprendizaje, ponga el acento en la planificación basándose en objetivos concretos y contenidos delimitados y se apoye en estrategias activas y centradas en las tareas y actividades definidas que debe llevar a cabo el residente (9).
En esta línea, una herramienta muy valiosa es la 'Guía educativa del área clínica' (10), basada en un modelo de tutoría en la que se definen las necesidades de aprendizaje del residente, se explora el conocimiento que éste posee teniendo presentes los componentes más decisivos y fundamentales que hay que abordar, y le ayuda a organizar los objetivos pactados de un modo que facilite su ejecución práctica, ayudándole a retenerlos y a profundizar en ellos, poniéndolos, en práctica en actividades definidas. Todo ello recogiendo, además, los aspectos psicosociales y no solamente aquéllos puramente técnico-clínicos y manteniendo el foco del aprendizaje ligado a experiencias reales. Como afirman sus editores, la Guía puede servir, además, para elaborar otros instrumentos, como encuestas de autoevaluación del residente u orientar el estudio personal, para organizar la discusión de casos de pacientes o para preparar sesiones clínicas.
Actividades de formación grupales
Como se expuso anteriormente, junto a la integración de actividades de las distintas áreas formativas, la formación debiera sustentarse en:
-La responsabilización de la docencia en el propio residente.
-La realización de actividades análisis y discusión grupales a partir problemas propuestos por residentes y docentes.
-Trabajos prácticos a partir de una tarea de ámbito clínico contextualizada en la realidad de las consultas de Atención Primaria.
Entre estas actividades grupales podemos destacar las de 'Introducción al razonamiento clínico' en el primer año de residencia, el 'Seminario de epidemiología clínica' en el segundo y el 'Taller práctico' sobre razonamiento clínico y toma de decisiones en consulta del último año.
La introducción al razonamiento clínico se incluiría en el Seminario de Práctica en Medicina de Familia a desarrollar durante la rotación introductoria al centro de salud (R1) Las sesiones contarán con una doble metodología: reflexión, análisis y discusión grupal de preguntas aportadas por los docentes y extraídas del contexto de la práctica clínica. tras la rotación en el centro de salud, los propios residentes planifican y desarrollan los procesos formativos a partir de las situaciones reales vividas en esa rotación.
La formación en epidemiología clínica, íntimamente relacionada con la gestión del conocimiento, se integra en esta área formativa de la toma de decisiones y razonamiento clínico. Nuestra propuesta plantea la realización de un seminario de epidemiología clínica durante el segundo año de residencia con una metodología formativa basada en la delegación en el residente de la responsabilidad formativa proponiéndose dos tipos de encuentros:
1. Sesiones quincenales grupales, para cada uno de los contenidos (diseños y análisis de estudios, medidas de ocurrencia, medidas de asociación, probabilidad, pruebas diagnósticas, utilización de las pruebas diagnósticas y de cribado, pronóstico, evaluación de la terapéutica).
2. Trabajo en grupos pequeños, en las dos semanas previas a la sesión grupal.
Finalmente, en el cuarto año de residencia, se trabaja en el taller práctico sobre razonamiento clínico y toma de decisiones en consulta. Al inicio, este taller se basaría en el análisis grupal sobre problemas seleccionados por los tutores. en una segunda etapa, en la identificación, planteamiento y resolución de problemas relacionados con la toma de decisiones, y seleccionados por el residente de su experiencia en el centro de salud.
A modo de resumen, en la tabla II incluimos, enmarcadas en cada uno de los objetivos, propuesta de diversas actividades formativas en esta área.
TABLA 2
Evaluación
Como en el resto de áreas formativas del programa, la evaluación se plantea a dos niveles, por una parte la del proceso formativo y de las actividades educativas realizadas y por otro la de consecución de los objetivos pedagógicos planteados (evaluación formativa) (11).
La agenda formativa individualizada debería convertirse en uno de los instrumentos más útiles de esta evaluación, ya que al cumplimentarse especifica el grado de prioridad de los distintos objetivos educativos, así como las actividades previstas para su consecución.
De forma regular debe evaluarse la realización de estas actividades, así como el grado de adiestramiento para los distintos objetivos educativos propuestos. Para el seguimiento de la agenda formativa, junto a las impresiones de tutor y residente será necesario incluir resultados de la valoración clínica objetiva de consultas reales y casos prácticos propuestos por el tutor.
Para finalizar, y como resumen de este artículo, podemos concluir que, como afirma el preámbulo del nuevo programa de la especialidad, el médico de familia debe desempeñar una doble tarea: comprender al paciente y comprender su enfermedad en un contexto cuyas características son los motivos de consulta diversos, el factor tiempo, la diferente probabilidad de enfermedad, la gran accesibilidad y la continuidad de la atención junto con las responsabilidades asistenciales especificas. Es por ello, que el razonamiento clínico y la toma de decisiones se consideraron, junto con los conocimientos científico-técnicos y la comunicación asistencial, habilidades esenciales y nucleares de una buena práctica clínica.
Esta formación, que debe ser progresiva a lo largo de los cuatro años de residencia y coordinada y común con la de otras áreas afines, descansa mayoritariamente en el trabajo en las consultas, aunque se plantean una serie de talleres y seminarios fundamentados en una metodología basada en la resolución de problemas.
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Este artículo ha sido elaborado a partir de los contenidos de un taller que sobre el mismo tema fue impartido en el último congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, en Barcelona.
Bibliografía
1. Torío J, García Mª C. El nuevo programa de la especialidad: Razonamiento clínico y toma de decisiones en medicina de familia. El método clínico centrado en el paciente. Tribuna Docente 2003.4: 33-47
2. Borrell F. Exploración física orientada a los problemas. Aten Primaria 2002.30:32-45
3. Programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria. Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación, Cultura y Deporte. Madrid, 2002
4. McWhinney IR. El método clínico, en: McWhinney IR. Medicina de Familia. Mosby/Doyma Libros. Barcelona, 1996
5. Pascual J, Torío J y García MC. El juicio clínico en Medicina Familiar, en: Gallo Vallejo FJ y cols. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 2ª edición. Editorial IC&.M. Madrid, 1997
6. Grenier B. Decisión medicale. Masson ed, Paris, 1991
7. Rielgelman RK. Minimizing medical mistakes: The art of medical decision making. Little Brown and Co, Boston, 1991
8. Torío J, García MªC. El aprendizaje basado en problemas. Tribuna Docente 2002.4:65-71
9. Loayssa JR, Monreal A. La Guía educativa del área clínica: un instrumento para una tutoría más sistemática y activa. Aten Primaria 2003.31:407-8
10. Loayssa JR, Díez J, Buil P, Rodríguez M, Medina M. Guía educativa del área clínica. Madrid: semFYC, 2002
11. Martín Zurro A. Evaluación de la formación postgraduada, certificación y recertificación profesional de los médicos de familia en diferentes países (Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Holanda, Australia y España). Aten Primaria 2002.30:46-56