La Sanidad española se enfrenta al reto de desarrollar las áreas de capacitación específica (ACE), unas subespecialidades (o superespecialidades, según se entienda) cuyo desarrollo se plasma en la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y que vienen a cubrir una demanda de los profesionales, que ven en ellas un acicate a su labor como especialistas. La ley ha venido a recoger la evolución de la práctica médica diaria en todos los centros sanitarios, cuyos avances metodológicos, científicos y tecnológicos obligaban a una adecuación a la realidad.
La duración del período formativo incluido en las áreas de capacitación específica podría no ser superior a un período de dos años
La LOPS recoge que las áreas de capacitación específica darán derecho a la obtención de un diploma cuya posesión será necesaria para utilizar de modo expreso la denominación de especialista con capacitación específica en un área concreta. Este diploma podrá ser exigido como requisito o valorado como mérito para acceder a puestos de trabajo de alta especialización en centros o establecimientos públicos o privados.
Hasta ahora, un cierto parón rodea a todo el proceso de la capacitación específica, a la espera de que desde la Administración se concluya el proceso de la actualización de los programas formativos de los residentes. No obstante, la subdirectora general de Especialidades en Ciencias de la Salud del Ministerio de Educación y Ciencia, Emilia Sánchez Chamorro, confía en que pueda darse un impulso este mismo año.
'Es inminente el desarrollo de todo esto, comenzar a trabajar a fondo, pero no necesariamente la puesta en marcha, sobre eso no me atrevo a dar un plazo', señala, por su parte, Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Este organismo recibe este nombre a la espera de quedar englobado en el futuro Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, que integrará también otras disciplinas sanitarias que cuentan también con un sistema formativo (farmacia, enfermería, radiofísica hospitalaria, etc.).
También se va a modificar la composición de las Comisiones Nacionales de cada especialidad, órganos éstos que serán los encargados de nombrar los comités de área, formados, a su vez, por seis personas, que serán los que, a partir de ahora, decidan qué contenidos deberá tener el área de capacitación específica 'sobre los que tendrán que tener experiencia' y cómo se articulan los plazos para llevar a cabo la formación.
Expertos ven, entre las ventajas que pueden ofrecer las áreas de capacitación, una consecución del consenso con otras especialidades
Duración de la formación
Y tan importante como los contenidos y el calendario, deberá establecer la duración de esa formación, que puede ser variable, aunque en la mayoría de los casos, previsiblemente, no irá más allá de los dos años.
Respecto a estos pasos previos, el pasado 13 de abril, el subsecretario de Sanidad, Fernando Puig de la Bellacasa, compareció en el Senado y afirmó que en el camino hacia la troncalidad, 'objetivo a medio plazo del Ministerio', se abordará de forma paralela el desarrollo de algunas superespecialidades sobre las que exista un probado interés científico o asistencial y haya una dedicación significativa en número de expertos, ya que gracias a la dedicación que éstos prestan a grupos de pacientes que comparten una patología específica, se incrementan de manera importante las competencias profesionales y se obtienen mejores resultados para la salud y, por tanto, una eficiencia mayor para la sociedad'. De estas 'superespecialidades', el subsecretario de Sanidad de momento, sólo citó los ejemplos de Psiquiatría infantil y de Cuidados Paliativos.
'Tenemos muy claro que queremos aspirar a ser un ACE', señala Xavier Gómez-Batiste, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), 'en primer lugar, porque somos un área de conocimiento transversal que tiene que ver con la atención de enfermos muy distintos, geriátricos, oncológicos, ..., por lo que tenemos una base de conocimiento que puede ser compartida entre muchas especialidades y, en segundo término, por un motivo de eficiencia, porque desarrollar más otras especialidades me parece que es una barbaridad, mientras que el concepto de capacitación nos gusta'. Un tercer motivo, apunta el responsable de la SECPAL, 'es que un ACE propicia tener consenso con especialidades, porque en lugar de competir ofrecemos una oportunidad a los residentes de varias de ellas, como pueden ser Oncología, Medicina Interna o, en nuestro caso, que, con una inserción de formación adicional pueden llegar a ser muy buenos profesionales en Paliativos'.
Esta Sociedad Científica cuenta con los tres elementos necesarios, a juicio de su presidente, para constituirse en un ACE: la divulgación científica, con revistas especializadas, un cuerpo de organización, con casi 50 servicios de Cuidados Paliativos distribuidos por toda España, y un cuerpo de conocimiento con unos contenidos muy definidos.
Convalidaciones a definir
'Nos autoproponemos como la ACE demostrativa de todo el proceso', apunta Gómez Batiste. De hecho, la SECPAL ha elevado ya un documento de trabajo al Consejo Nacional de Especialidades en el que propone un currículo formativo con un programa de dos años de duración al que podrían aspirar, tal como se propone, profesionales de siete especialidades: Oncología Médica, Medicina Familiar y Comunitaria, Geriatría, Medicina Interna, Hematología Clínica, Oncología Radioterápica, y Anestesiología y Reanimación. En dicha propuesta también se apunta que 'el bagaje acreditado de los aspirantes a la subespecialización puede permitir un sistema de convalidaciones que será definido su día'.
El programa propuesto por esta Sociedad Científica abarca tres fases de conocimientos en 11 áreas: biológica, psicológica, atención a la familia, ética, trabajo en equipo, formación, organización, investigación, sociocultural, espiritual y legal.
Gómez Batiste subraya que dos aspectos pueden influir en la determinación de un especialista para acreditarse de forma específica en un área de capacitación, uno es el vocacional y el otro, el de la mejora de las oportunidades laborales, 'porque si yo fuera gerente de un hospital comarcal preferiría contratar a un médico que tuviera formación y experiencia en paliativos'. Pero también destaca la necesidad de que desde la Administración quede bien atada la financiación de la formación porque en algunos casos puede ser necesario separar al profesional del servicio médico en el que está trabajando.
Posibles riesgos
Juan Saavedra, vicepresidente del área científica de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), quiere ser 'optimista' ante la nueva realidad que se avecina en la estructura formativa y laboral de la Sanidad española. 'Pienso que las áreas de capacitación van a ser algo que va a promover la formación continuada del médico de familia, porque todos intentaremos tener de alguna manera formación suplementaria a la que recibimos al acabar la especialidad, saber más en un área que sea de nuestro interés o de nuestra necesidad, y también creo que el médico de familia es el facultativo más pluripotencial, con más capacidad de formarse en diversas áreas. Precisamente, porque su formación es la más básica y más extensa, es la que luego admite mejor diferenciación', tal como apunta este facultativo.
Los comités de área, nombrados en el seno de las Comisiones nacionales de las especialidades, serán los encargados de establecer los contenidos que debe tener cada área de capacitación
En su opinión, un hepatólogo puede formarse en una superespecialidad de su rama, 'pero no podrá nunca hacer una rama relacionada con urgencias, mientras que un médico de familia, razonablemente, debería poder acceder a cuestiones relativas a la Medicina de urgencias, o con el trabajo en mutuas laborales, o con el trabajo en prisiones, o en algunas zonas de Medicina Interna de los hospitales. De hecho, todas estas plazas, hoy en día, las están ocupando médicos de familia, lo cual hace pensar que en el futuro lo que habría que hacer es formar más intensamente o que las áreas de capacitación faciliten la formación más intensa en esas habilidades. Lo que no vería bien es que las áreas de capacitación fuesen un factor limitante para el colectivo'.
El riesgo, para este miembro de SEMERGEN, puede llegar a ser exigir de forma muy específica 'estar formado en determinadas áreas muy concretas para cada caso, lo que conduciría a una serie de 'miniespecialidades' que limitarán la posibilidad de actuación del médico porque impedirán su movilidad, y si precisamente, hoy en día, a lo que se va es a la capacidad amplia, a la pluripotencialidad, a las grandes formaciones troncales, de alguna manera sería algo absurdo evolucionar en esa dirección, y creo que, al contrario, deberían ser un acicate, un incentivo a la formación continuada del médico', según sus palabras.
Sin embargo, hasta la fecha, no han sido definidas por las Comisiones de especialidad las áreas concretas, pero, según el doctor Saavedra, parece lógico que desde cada especialidad se pueda tener acceso a determinadas áreas, y desde otras no. Por ejemplo, aunque Pediatría existe como especialidad, no cabe duda que los médicos de familia hacemos guardias de 24 horas donde atendemos niños. De hecho, atendemos niños 17 horas al día, mientras que los pediatras los atienden 7 horas en Primaria, y estoy seguro que a un padre le vendría mejor que el profesional de guardia que atiende a su hijo cuando está enfermo a las 8 de la tarde sea un médico de familia bien formado en atención a la urgencia pediátrica'.
Nueve áreas para Familia
Epifanio de Serdio Romero vocal, en representación de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), de la Comisión Nacional de Medicina de Familia, explica a EL MEDICO que del trabajo de coordinadores, técnicos y tutores de unidades docentes de toda España ha salido una propuesta, 'siempre modificable', recalca, acerca de cuáles serían las áreas de capacitación con base en la Medicina de familia. Así, el documento propone nueve: Cuidados Paliativos. Urgencias, Emergencias y Medicina de Catástrofes. Conductas Adictivas. Gestión y Administración Sanitaria. Sexología. Intervención y Terapia Familiar. Medicina para la Cooperación y el Desarrollo. Nutrición y Dietética. e Investigación en Ciencias de la Salud.
Estas nueve ACE propuestas al Ministerio se han acordado siguiendo tres criterios fundamentales: en primer lugar, que fuera una competencia específica añadida a lo que es la especialidad en sí, 'lógicamente que sirva para Medicina de Familia y para cualquier otra que se lo plantee'. en segundo término, que represente una necesidad social. o tenga relación con algún puesto profesional específico que represente esa necesidad social y, por último, que se trate de un campo de conocimiento específico emergente.
Pero, además, tal como explica De Serdio, 'se ha acordado proponer a las Sociedades Científicas representadas en la Comisión Nacional que, a través de sus grupos de expertos, hagan a su vez propuestas acerca de otros aspectos que pudieran ser áreas de conocimiento específico basadas en la especialidad de Medicina de Familia'.
A juicio de De Serdio, el número de ACE que finalmente se aprueben por parte de la Comisión de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad podría ser 'muy variable, aunque, probablemente, todas las ACE sean territorios de convergencia con planteamientos muy parecidos en cuanto al número y a los contenidos formativos'.
Motivaciones
La norma aprobada en 2003 por el Congreso de los Diputados establece, entre los requisitos necesarios para obtener a la capacitación, que el aspirante acredite cinco años de experiencia y de ejercicio en su especialidad. 'Ésa es una pista de cuáles podrían ser las motivaciones para que un especialista dé un paso más allá en su formación. Una vez que uno es ya un profesional relativamente maduro, tras la especialidad vía MIR y cinco años de trabajo, es posible que adquiera, en Medicina de Familia y en otras especialidades también, algunos aspectos que le llaman la atención o le resultan más interesantes, y ése es el incentivo, tirar de un hilo que está dentro de la especialidad para irse a un ovillo que es compartido con otras especialidades y que es más específico', explica Epifanio de De Serdio quien considera que 'sí habrá una buena respuesta' de los médicos de familia para subespecializarse 'en ámbitos concretos, siempre teniendo en cuenta esa necesidad social y que ese campo sea emergente'.
Cuando acabe este proceso, el aspirante tendrá, tal como establece la LOPS, un diploma que podrá valorarse como mérito para acceder a un puesto de trabajo, 'pero que no será requisito imprescindible para acceder a un empleo', subraya en este punto Alfonso Moreno. Y se ha hecho así 'para evitar un nacimiento tipo champiñón, un brote de área, de tal forma que a ese pediatra que quiere ser neonatólogo, cuando hayan pasado cinco años de ejercicio y esté convencido de que quiere subespecializarse, entonces sí se le permitirá. Nos evitamos así que esto sea una carrera por acumular diplomas en áreas de capacitación específica'.
Aunque todavía es pronto para acotar el número, Alfonso Moreno cree que, una vez oídas todas las Comisiones de Especialidad, el número de ACE sobre las que trabajarán los comités disponiendo sus contenidos formativos 'podrían estar en torno a las 25, aunque ahora mismo es difícil precisar y saber cuáles van a ser finalmente plasmadas'.
En opinión de Joaquín Fernández Cruz, presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (FACME), las ACE, 'dentro de las distintas especialidades representan un empuje y un impulso tremendo para la mejora de la asistencia desde todos los puntos de vista y para la mejora de la investigación y docencia'.
Fernández Cruz, ex presidente de la Sociedad de Radiología Médica, ha propuesto formación en tres áreas concretas: Neurorradiología, Radiología pediátrica y Radiología vascular intervencionista. 'En esas áreas, la experiencia técnica y el entrenamiento son fundamentales, porque son técnicas por regla general con un alto componente intervencionista, y ahora tardas mínimo dos años en completar la formación. Si en Radiología hubiera una troncal que fueran tres años comunes, y después dos años de, por ejemplo, formación en Radiología torácica o en Neurorradióloga, entonces ese radiólogo sale ya al mercado de trabajo con una capacitación específica adecuada para funcionar', afirma el presidente de FACME.
A su juicio, 'nosotros, como casi siempre, muchas veces nos anticipamos a los proyectos políticos, y cuando sale un proyecto de una naturaleza determinada es porque ya se ha convertido en una necesidad auténtica y se ha plasmado
ya en la práctica. Nosotros de facto ya aplicamos la capacitación específica. La Radiología en este país se paralizaría si ahora no tuviéramos formados específicamente radiólogos pediátricos o neurorradiólogos, se caerían los cimientos de la asistencia sanitaria'.
Hay quienes perciben como riesgo añadido a las ACE que den lugar a un tipo de 'miniespecialidades', que podrían limitar la posibilidad de actuación del médico
Por su parte, José María Fraga, presidente de la Sociedad Española de Neonatología y jefe de Servicio de Neonatología y Medicina Perinatatal del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (La Coruña) entiende que 'la realidad pide que se normalice lo que es real, como es el caso de la Neonatología, una clara candidata a las ACE, como consecuencia del desarrollo científico y de lo que ya la legislación preveía, que la Pediatría, dentro de su especialidad, tendría áreas específicas, y nosotros los neonatólogos estamos seguros que la Neonatología constituye un área especifica'.
En su opinión, la ventaja primordial de la ACE 'es que beneficiaría la salud y el bienestar de los neonatos y, en consecuencia, los de la población adulta del futuro. La Neonatología es un ámbito competencial bien definido, y esta consolidación del hecho real de la práctica asistencial conllevaría una mejora de la calidad asistencial y a una mayor cohesión del sistema sanitario'.
Así pues, 'sólo falta acreditarla, puesto que tiene historia clínica, programas de seguimiento, guías y procedimientos, protocolos clínicos y asistenciales ajustados a diversos niveles de asistencia, programas de formación continuada, y tiene una Sociedad Científica reconocida en el entramado sanitario, educativo y universitario de nuestro sistema nacional'. El doctor Fraga opina, asimismo, que la acreditación en Neonatología como subespecialidad 'debe ser mediante una formación mínima de dos años'.
'El área de capacitación específica neonatal significa un reforzamiento de la Pediatría. No es un hecho diferencial, primero se es medico, después se es pediatra, y algunos escogen ser neonatólogos. ello redunda en una mejor salud y en una garantía para la atención neonatal', destaca el presidente de esta Sociedad Científica.
Disconformes
Sin embargo, no en todos los ámbitos sanitarios se está de acuerdo en constituirse en ACE. La más reacea hasta ahora ha sido la Sociedad Española de Emergencias (SEMES), que siempre ha reclamado un sitio en la Sanidad española como especialidad, no conformándose con que se le otorgue un área de capacitación. 'Relaciones como Pediatría-Neonatología, o Digestivo-endoscopista, o Psiquiatría-psiquiatría infantil las veíamos lógicas, pero para ser ACE hay que tener previamente una titulación MIR, ¿y qué titulaciones ponemos nosotros, Medicina Interna, Medicina de Familia?, reflexiona José Luis Casado, secretario de relaciones institucionales de SEMES.
Esta Sociedad asegura haber contactado con expertos de Medicina de Familia para tantear la posibilidad de que se realicen tres años troncales de Medicina familiar, que abarca disciplinas de muchas especialidades, y luego dos años específicos 'que si los dedicas a rotar y a aprender por los Servicios de urgencias te darían el título de urgenciólogo, pero no como capacitación específica sino como especialidad', clasifica Casado.
'Para nosotros 'añade este miembro de la SEMES' el ACE no sirve, porque tenemos trabajando en los servicios de urgencias personas que tienen otras especialidades, muchos internistas, médicos de familia y generales, y no se van a poder incorporar a la capacitación, y no parece justo que a médicos que llevan ejerciendo 15 años en urgencias se les diga que no tienen la capacitación adecuada'.