(17-6-06)Coordinación. Es la palabra clave que se precisa en la relación de la Atención Primaria y la Especializada de cara a la mejora del proceso asistencial a los pacientes, el objetivo último (y primero, cabría más bien decir) de todo sistema sanitario. En la maquinaria de la atención médica, las Administraciones públicas han puesto en marcha diferentes iniciativas con esa finalidad. Una de las últimas en asomar ha sido la implantación de la figura del médico especialista consultor, una especie de enlace entre los dos niveles, encargado de realizar sesiones con el profesional de familia para el seguimiento de los procesos diagnosticados, y con el que se pretende ahorrar derivaciones.
En opinión de profesionales, para lograr una Atención Primaria resolutiva hay que dotarla de capacidad para poder manejar todas las pruebas diagnósticas
La Comunidad de Madrid fijó en el contrato de gestión para este año 2006 el establecimiento de experiencias piloto relacionadas con la implantación del especialista consultor en algunos centros de salud, todo ello incardinado en el plan de mejora de la Atención Primaria. La implantación, se afirmaba en el documento, debía realizarse con el fin de establecer un seguimiento del mismo y poder evaluar su contribución en la reducción de derivaciones a finales del ejercicio.
'En estos momentos, los hospitales están eligiendo a los médicos consultores y hasta el 30 de junio se van a ir incorporando a cada uno de los centros, a cada una de las áreas, estableciendo el calendario de visitas con los médicos de familia', según han explicado a EL MEDICO fuentes de las Consejería de Sanidad madrileña.
De momento, la previsión inicial de contar con 77 consultores dedicados en exclusiva a la implantación del proyecto se ha revisado al alza y serán, al menos, 90 los profesionales que en la Comunidad madrileña emprendan la nueva tarea. 'También se están definiendo las especialidades sobre las que van a trabajar', añaden. La intención primera de la Sanidad madrileña es establecer la experiencia sobre una docena de especialidades, sobre todo, las que afectan a un mayor número de pacientes.
'Todo lo que sea acercar los servicios a los pacientes nos parece muy bien, y la posibilidad de que los consultores roten de forma programada por los centros de salud y podamos citarlos, incluso, aprovechar para hacer sesiones clínicas con ellos nos parece muy bien', señala Benjamín Abarca, vicepresidente tercero de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG). Especialidades como Ginecología, Oftalmología o Traumatología pueden ser idóneas para la implantación del consultor 'pero hay que hacer un análisis de cuáles tienen mayor demanda y adecuar puntualmente las consultas en los centros de salud. Hay que racionalizar los servicios al ciudadano porque no todas las especialidades son susceptibles de un plan de este tipo', añade Abarca.
Reducir derivaciones
A juicio del vicepresidente de la SEMG, 'el modelo de Primaria posiblemente necesite una revisión, pero esto es otra cosa distinta, sería un acercamiento de las especialidades que han de utilizarse y facilitar tanto al paciente el menor desplazamiento como la coordinación de Primaria y Especializada. Se nos llena la boca siempre de decir que tenemos que coordinarla y una buena forma de hacerlo comienza por que se conozcan, eso ya per se es bueno, y después aprovechar ese desplazamiento del especialista al centro de salud para realizar sesiones clínicas'.
Para Abarca, el impulso de la Primaria 'pasa por el aumento de la capacidad diagnóstica, de eso no cabe la menor duda, y ésta tiene su razón de ser primero en el tiempo, y después en los medios de que se dispongan, que hay que reconocer que cada día son mayores. Las autoridades sanitarias se han dado cuenta de que a la Primaria no se le pueden restar competencias diagnósticas por razones económicas y tiene mucha más lógica poder utilizar dichos medios. Otra cosa es establecer los criterios de calidad para que eso se haga con rigor y con la mejor forma posible como en cualquier otra especialidad'.
Julio Zarco, presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) entiende que lo del especialista consultor 'es una idea ni terminada de perfilar ni bien esbozada. No es adecuado que 60, 77 u 80 especialistas hospitalarios bajen a la A.P. a realizar formación, información y demás. Si lo que se persigue es que realmente se fomente la relación entre los dos niveles, hay que conseguirlo facilitando la incorporación de especialistas a los centros de salud y de médicos de familia al hospital, algo nada descabellado, ya que existe en otros países, como, por ejemplo, en Canadá, Dinamarca, Inglaterra u Holanda. Esto, para el doctor Zarco, se fundamenta en una idea básica, 'la cuestión no está en integrar los niveles, ése no es el objetivo, sino que el ciudadano tenga una continuidad en sus cuidados, es decir, que el paciente no vea que al pasar de un ámbito a otro se quede totalmente huérfano en una especie de terreno de nadie'. Para garantizar sus cuidados y su continuidad, 'prosigue Zarco' 'la única figura que realmente puede con ello es el médico de A.P. Realmente, lo que es lógico es que los médicos de A.P. tuvieran capacidad para poder subir al hospital y que cuando sus pacientes están en el nivel de Especializada pudieran ser también vistos, tratados, cotratados y manejados con el médico de familia, además de por los servicios hospitalarios'.
No obstante, especialidades como Medicina Interna, Geriatría, Psiquiatría, Neurología, Cardiología, Ginecologia, Dermatología, y Oftalmología serían las más adecuadas, a su juicio, para implantar esta figura, al registrar más derivación a Especializada. El presidente de SEMERGEN opina que, desde el punto de vista político, la implantación del especialista consultor 'es una idea interesante a manejar y me consta que existe buena intención para poderla desarrollar, ahora habrá que ver cómo se puede vertebrar, porque no sabemos cómo un nivel va a vivir la incorporación del otro, ya que en principio han sido dos culturas sanitarias en paralelo y distintas que no han hecho cosas de manera conjunta de una forma reglada y sistemática, por lo tanto, esto de que otro profesional 'venga acá, siempre se vive con cierta extrañeza y desasosiego'.
Este facultativo señala también que 'es indudable que para garantizar la continuidad de los cuidados y para hacer una A.P. resolutiva, ésta tiene que tener capacidad de poder manejar todas las pruebas diagnósticas, siempre bajo protocolo. Tenemos que desechar la posibilidad de que el ciudadano vuelva otra vez a esa especie de cuello de embudo del hospital para realizarse pruebas diagnósticas'. Lo que se debería hacer, a juicio del presidente de SEMERGEN, es que 'la prueba diagnóstica se acerque a la población que esté incardinada dentro de la propia A.P., al modo de los centros de alta resolución que existen en algunos lugares. La única manera de poder resolver a cero coste eficaz y rápidamente los problemas es, sin lugar a dudas, acercando la atención lo máximo posible al ciudadano'.
Continuidad de los cuidados
'No voy a decir que el especialista consultor sea un fracaso, posiblemente no, pero se va a vivir en Primaria de manera extraña y no va a resolver el problema fundamental, garantizar la continuidad de los cuidados', afirma convencido Zarco, quién, de paso, recuerda que muchos centros de salud, más o menos de forma regular, ya establecen relación con el hospital y organizan sesiones conjuntas informativas, clínicas, que se basan 'siempre' en el mutuo conocimiento.
En concreto, sobre este aspecto, desde la Consejería de Sanidad de Madrid se afirma que 'se van a realizar sesiones con los médicos de familia, y cuando éstos tengan una duda sobre mandar una prueba, sobre la validez de esa prueba o sobre el caso concreto de un paciente podrán tener el respaldo del médico de Atención Especializada. Esto que antes se venía haciendo de manera informal, y según el criterio de cada especialista y de cada médico de familia, se va a hacer ahora de forma protocolizada y estandarizada a través de unos circuitos que se tienen que diseñar. Se va a establecer un día coincidiendo con el que vaya el consultor de especialidades al centro de salud, o a una sesión con varios centros de salud, en el que se le va a poder plantear distintos casos clínicos, se va a establecer un canal de correo electrónico, un canal de teléfono, se va a estandarizar todo'.
Conocer la realidad asistencial
de la A.P.
En opinión de Gloria Guerra, vocal de Formación de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 'el sistema nacional de salud precisa de manera urgente coordinación y cohesión, lo cual pasa por que los médicos de las especialidades hospitalarias y extrahospitalarias se entiendan mejor y coordinen mejor sus actuaciones. Estos requisitos se pueden obtener a través del conocimiento personal, no sólo de la persona sino de la realidad en la que actúa esa persona. El médico de familia conoce bastante bien el ámbito hospitalario, por el contrario, no se conoce la realidad asistencial de la A.P. desde el punto de vista de los médicos especialistas hospitalarios. Por lo tanto, tiene que haber un acercamiento y un conocimiento no sólo de lo que son las competencias que cada profesional desarrolla, sino también del contexto y de la realidad donde está el paciente'.
La doctora Guerra entiende que 'lo importante es que el especialista consultor tenga como referencia una serie de facultativos de A.P. con los que pueda entenderse a nivel de resolución de casos. Entonces hay fórmulas con las que el médico hospitalario puede agilizar muchas cosas que en Primaria, hoy por hoy se están tardando en resolver porque no puede usar determinados recursos del sistema'. Para Guerra, 'otra cuestión importante es que los profesionales de ambos niveles asistenciales actúen de la misma manera según protocolos y guías establecidas'.
'Los especialistas pueden aportar mucho a la coordinación del sistema, con sus conocimientos y con sus habilidades y los médicos de A.P. pueden ser más resolutivos, pero para ello necesitan mejores condiciones y mejor acceso a pruebas diagnósticas. El entendimiento personal, profesional y del medio en el que se trabaja es básico para mejorar esta coordinación y esta cohesión', observa la vocal responsable de Formación de semFYC.
Lo importante, para algunos, es que el especialista consultor tenga a una serie de médicos de A.P. como referencia con los que pueda entenderse en la resolución de casos
Para expertos, la cuestión no está tanto en la integración de ambos niveles como en lograr que el ciudadano tenga una continuidad en sus cuidados
Los pacientes más vulnerables
Otras comunidades, como Andalucía, tienen también en marcha fórmulas de gestión con una coordinación intensa entre ambos niveles, vinculando a las gerencias de los hospitales y a las de distrito (áreas) de Primaria. 'Fundamentalmente, nos centramos en aquellos pacientes que son más vulnerables y que necesitan por su reingreso repetido o por su propia vulnerabilidad un seguimiento más cercano entre A.P. y atención hospitalaria, aunque los acuerdos de gestión tienen otros muchos apartados', explica Lola Alguacil, subdirectora de Coordinación de Saludo del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
La colaboración 'la hacemos fundamentalmente sobre aquellas especialidades cuyas patologías son más prevalentes en la población, Medicina Interna, Oftalmología, Traumatología, Dermatología, Ginecología, Cirugía y la Salud mental. Las consultorías pueden ser de presencia física, telefónica, interconsultas conjuntas o telemedicina. Los especialistas de los hospitales discuten en el seno del equipo básico de A.P. aquellos casos clínicos que para los médicos de familia suponen algún tipo de duda o de interconsulta o de realización de alguna prueba, los discuten, a veces, en forma de sesiones clínicas, fundamentalmente con los internistas, y en otras ocasiones a través de protocolos. Una vez discutido o seguido el protocolo, el especialista ve al paciente bien en el hospital después de esa interconsulta, o bien en el propio centro de salud'.
Todos los hospitales andaluces (29) tienen que firmar ese acuerdo de gestión Primaria-Especializada y tienen que haber establecido en él sobre qué especialidades van a desarrollar consultoría. Esta comunidad autónoma también trabaja mediante la gestión por procesos asistenciales integrados, con un máximo de 60 días para ser visto por el especialista, una vez derivado, o de 30 en determinados procesos asistenciales.
Miguel Angel González de la Puente, presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), pertenece al Hospital Virgen del Rocío de Sevilla: 'tenemos en marcha un programa que nos permite, entre otras cosas, atender pacientes en fase diagnóstica sin demora asistencial. Establecemos una visita periódica a los centros de salud, cada 2-3 semanas. Discutimos los casos problemáticos, y a continuación, los que requieren una mayor contribución técnica o de cualquier otra índole los citamos. Ésa es una fórmula y la otra es el teléfono. Tampoco hace falta ningún instrumento particularmente original. Lo que sí intentamos evitar es la burocracia instrumental. Preferimos el contacto directo con el médico de familia a que haya un documento escrito, pero la gestión de la consulta se hace de forma directa y con entrevista, bien personal o telefónica'. Las demoras asistenciales clásicas de 4-6 semanas 'las hemos reducido con este sistema a cuatro días'.
Especialidades como Medicina Interna, Ginecología, Oftalmología y Traumatología pueden resultar idóneas para este tipo de experiencias entre Especializada y Primaria
Sólo una o dos especialidades
Para González de la Puente, la figura del especialista consultor, tal y como se ha diseñado en Madrid, no tiene un encaje claro 'si se va a trabajar sobre 12 especialidades. Si lo que se pretende es montar una línea caliente, tiene que ser de una o dos especialidades como mucho, si no es volver loco al médico de familia'.
'Nosotros nos hemos autoofertado a los médicos de familia cuando necesitan resolver un problema diagnóstico, pero si hiciesen exactamente lo mismo cardiólogos, digestólogos, reumatólogos... sería imposible'.
José Luis Díaz Pérez, ya ex presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología y jefe de este Servicio en el Hospital de Cruces (Bilbao), entiende que su especialidad sí es una de las claras para la implantación del consultor, teniendo en cuenta que '25 por ciento de la patología que llega a manos a los médicos de familia es dermatológica'. 'En la Universidad 'prosigue' no se enseña al médico de familia su posición en relación con las distintas patologías. A veces, se da el caso de que el generalista quiere abarcarlo todo, complicando la situación al paciente, y luego está el polo opuesto, el que sin esperar a que se quite la camisa lo deriva', dice.
Las experiencias son variadas. El Servicio Navarro de Salud, a través del Servicio de Alergología, y con la colaboración del Comité de Coordinación Primaria-Especializada para esta especialidad, ha puesto en marcha esta primavera la modalidad interconsulta no presencial. Por este sistema, el médico de cabecera puede consultar on-line con el alergólogo la presunción de diagnóstico, modificaciones en el tratamiento de un paciente concreto, etcétera, y evitar así la derivación física a la consulta de Alergia de, se estima, la mitad de los pacientes.
Por otra parte, los médicos de Primaria tienen la posibilidad, desde hace dos años, de recibir asesoramiento de diferentes especialistas de todo el país a través de internet. Nicolás González Mangado es el encargado de responder a las consultas de Neumología, especialidad de la que es jefe de Servicio en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. 'El funcionamiento es bastante bueno. Están casi todos los especialistas por encima de ocho puntos de media, o sea que la valoración que hacen los médicos de Primaria es muy buena, y son preguntas difíciles, con casos que están en el límite de lo que se tiene que hacer', asegura. A González Mangado la estructura del consultor le parece 'una idea buena, aunque exige tiempo y dedicación, porque no es lo mismo tener por especialista cinco o seis preguntas al mes que tener 20 todos los días. Las dudas han de resolverse en un plazo razonable'.