Hace ahora poco más de 25 años, el 12 de septiembre de 1978, representantes de 134 países y de 67 organizaciones internacionales y no gubernamentales, convocados en Alma-Ata (Kazajstán) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), firmaron la llamada 'Declaración de Alma-Ata', que bajo el lema 'Salud para todos' defendía la salud como 'derecho humano fundamental' y establecía el objetivo de promoverla para que todos los habitantes del mundo pudieran llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. Para conseguir este objetivo, la Declaración estableció como 'clave' la Atención Primaria. Hoy, 25 años después de esta declaración y en un entorno cambiante y condicionado por nuevos retos y realidades como la mayor prevalencia de las enfermedades crónicas o el fenómeno de la inmigración, se hace preciso identificar los logros conseguidos desde Alma-Ata, así como analizar los fracasos y dibujar las líneas por las que discurrirá la Atención Primaria en el futuro.
El nivel asistencial de Primaria debe estar basado en los resultados de la investigación social y biomédica, así como en la salud pública
De hecho, según un reciente informe de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, en estos 25 años la situación sanitaria de los países 'ha cambiado considerablemente', ya que se han registrado 'importantes modificaciones' en la forma de distribución de las enfermedades o en los perfiles demográficos. Asimismo, en este período han surgido en los diferentes países, y entre ellos España, 'tendencias hacia modelos de atención más integrados', así como 'un mayor pluralismo en la financiación y organización de los sistemas de salud'. Aunque los principios de Alma-Ata siguen influyendo 'en aspectos primordiales de las políticas internacionales de salud', sobre todo en el establecimiento de la necesidad de 'invertir en salud' para fomentar el desarrollo económico, la propia OMS reconoce que sigue siendo necesario 'el fortalecimiento de los servicios de salud para todos como paso previo esencial para la mejora de la salud, particularmente, en los países más pobres'.
Pero, ¿cuáles eran los principios de Alma-Ata, condensados en el lema 'Salud para todos'? ¿Cuál era, en 1978, la voluntad de responsables sanitarios de todo el mundo al firmar la Declaración final de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud? ¿Cómo cambió el futuro de la asistencia sanitaria aquella reunión? La Declaración partía de una base aparentemente simple, pero que encierra la puesta en marcha de complejas actuaciones: la necesidad de 'una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo'. de donde salió el famoso lema 'Salud para todos', acuñado por el entonces director general de la OMS, Halfdan Mahler.
El trato de los profesionales sanitarios y la confianza que inspiran los médicos figuran entre los aspectos de la A.P. más apreciados por la población
Tras definir la salud como 'un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad', y considerarla también 'un derecho humano fundamental', la Declaración rechaza por 'inaceptable política, social y económicamente' la desigualdad en el estado de salud de las personas entre países desarrollados y en vías de desarrollo y apuesta por un 'desarrollo económico y social basado en un nuevo orden económico internacional' para solventar estas inequidades.
La Declaración de Alma-Ata reconocía, asimismo, el derecho y el deber de todas las personas a 'participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria' e implantaba a los gobiernos y resto de la comunidad internacional un 'objetivo social principal': que para el año 2000 todos los habitantes del mundo gozaran de un nivel de salud que les permitiera 'llevar a cabo una vida productiva social y económicamente', considerando a la Atención Primaria 'la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo'. Por desgracia, en este caso la realidad habla por sí sola, y todo apunta a que el mundo está todavía muy lejos de cumplir este objetivo, que resultó ser verdaderamente ambicioso. No obstante, los autores de la Declaración lo veían asequible a través de 'una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gastan hoy día en armamento y conflictos militares'. Como podemos comprobar con sólo ver un informativo de televisión, la realidad global no ha cambiado mucho desde entonces.
La semFYC cree conveniente un mayor equilibrio presupuestario entre los diferentes niveles asistenciales para garantizar la calidad de la A.P.
Muchos opinan que la Atención Primaria, tal y como hoy la conocemos, nació realmente aquellos días de septiembre de 1978 en Alma-Ata, localidad perteneciente por entonces a la Unión Soviética. De hecho, la Declaración incluye también una definición de la Atención Primaria como la 'atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación'.
A juicio de los autores del documento, la Atención Primaria 'forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país (del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad', siendo, además, 'el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada'. En este enunciado aparecen, de hecho, conceptos que siguen estando en boca de nuestros políticos cuando se habla de reformas en la asistencia. Sin ir más lejos, la idea de la Atención Primaria como 'puerta de entrada' o gatekeeper del sistema sanitario es una de las viejas aspiraciones de los gestores sanitarios en España, y, finalmente, ha sido recogida negro sobre blanco en la reciente Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Según la declaración de Alma-Ata, el nivel asistencial de Primaria debe basarse 'en la aplicación de los resultados apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia sobre salud pública', se dirige 'hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad' y debe incluir, como mínimo, los siguientes elementos: 'educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos. promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición. adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico. asistencia maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar. inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. prevención y control de las patologías endémicas locales. tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos. y provisión de los medicamentos esenciales'.
A su juicio, debería estructurarse mediante 'sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a los más necesitados', y ofrecerse a través de 'equipos' formados por médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales.
Por otro lado, establecen que la Atención Primaria debería formar parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores, para lo que los gobiernos tendrán que 'ejercitar voluntades políticas a fin de movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles'.
La Declaración terminaba haciendo 'un llamamiento urgente y efectivo para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la Atención Primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y en consonancia con el nuevo orden económico internacional'.
Unos objetivos malinterpretados
Un cuarto de siglo después, la OMS ha considerado llegado el momento de hacer una parada en el camino para evaluar qué ha ocurrido en todo este tiempo con los objetivos marcados en Alma-Ata. No obstante, para David A. Tejada de Rivero, ex ministro de Sanidad peruano y principal responsable de la organización de aquella conferencia internacional, el propósito principal ('Salud para todos') todavía debe alcanzarse y, en general, los objetivos marcados fueron malinterpretados. A su juicio, el concepto de 'cuidado integral' se ha confundido con el de 'tratamiento médico dirigido enteramente a la enfermedad'.
'Dejó claro (la Declaración) que se dirigía a la necesidad de proveer un nivel de salud que fuera accesible para todo el mundo, sin excepción, para el desarrollo de vidas social y económicamente productivas. La referencia al año 2000 implicaba que, para esa fecha, todos los países deberían haber desarrollado sus propias políticas estratégicas y haber puesto en marcha medidas concretas para alcanzar este fin social'.
No obstante, Tejada de Rivero indica que las tres palabras inglesas que definen esta asistencia sanitaria, primary health care, han sido malinterpretadas por los gobiernos. En este sentido, pone como ejemplo que el término anglosajón care ha sido traducido al español como 'atención', en lugar de cómo 'cuidado', una palabra con connotaciones y significado mucho más amplios que la precedente. En la misma línea, primary fue traducida como 'primaria', que significa 'primitiva' e 'incivilizada'. Éste es el motivo, a su juicio, por el que la Atención Primaria se ha venido interpretando tradicionalmente como el conjunto de cuidados básicos que se ofrecían en áreas rurales, frente a los cuidados más completos ofertados por los hospitales de las áreas urbanas.
Precisamente, para analizar el camino recorrido desde Alma-Ata, la OMS celebró a finales del pasado mes de octubre en Madrid la 'Reunión Global sobre Direcciones Estratégicas Futuras para la Atención Primaria de Salud', en la que se presentaron varias líneas de actuación y se estudió cómo se ha ido estructurando este nivel asistencial. El encuentro contó con la participación de la ministra de Sanidad y Consumo, Ana Pastor, quien reconoció que la Declaración de Alma-Ata ha sido 'fuente de inspiración en el desarrollo de políticas de salud en muchos países, entre ellos y, de manera muy especial, en España'. A juicio de la máxima responsable de la Sanidad española, Alma-Ata 'incorporó a la agenda política conceptos como equidad, accesibilidad y atención integral', además de comprometer a las autoridades políticas de los países en el cumplimiento de requisitos como la 'universalidad' de los sistemas de salud, la 'equidad' o 'garantía de acceso, en condiciones de igualdad, a las prestaciones sanitarias en función de la necesidad de cada ciudadano, e independientemente de otros condicionantes'.
Para Pastor, estos conceptos se traducen en el de 'accesibilidad', ya que 'nadie puede cuestionar que la accesibilidad a los servicios sanitarios (...) constituye uno de los elementos clave de los sistemas sanitarios diseñados para estar al servicio de la sociedad'. En este sentido, agrega la ministra, la Atención Primaria, 'como exponente máximo de proximidad a los ciudadanos y adaptación local de sus estrategias de actuación, tiene un papel preponderante para lograr esta accesibilidad y, por tanto, la equidad en el acceso'.
Tras considerar 'inseparables' Atención Primaria y accesibilidad, Ana Pastor destacó que los sistemas sanitarios deben ser capaces de dispensar una 'atención integral y continuada', poniendo especial énfasis en la prevención y atendiendo a las necesidades de las personas a lo largo de toda su vida, siempre asegurando la continuidad asistencial en las diferentes fases de la enfermedad.
En su opinión, 'cuando se sitúa al nivel de Atención Primaria como eje regulador, o mejor, gestor de las necesidades sanitarias de la población, adecuando el acceso a otros niveles de atención de mayor complejidad y coste, se consigue, además, que la utilización de los recursos sanitarios por la población pueda optimizarse, contribuyendo también a una mejora de la eficiencia de todo el sistema'.
La evolución de Atención Primaria
En relación con la evolución registrada por la Atención Primaria de Salud en España desde que se firmara la Declaración de Alma-Ata, Ana Pastor explicó que España ha llevado a cabo en estos años 'una gran reforma sanitaria, fundamentalmente en este nivel de atención', cuyos frutos se están recogiendo en la actualidad. Esta reforma se ha fundamentado, según el análisis de la ministra, en la formación de profesionales y en su organización para satisfacer los objetivos mencionados.
Tras resaltar que en España la Atención Primaria se enmarca en un Sistema Nacional de Salud público, gratuito, universal y además 'fuertemente descentralizado', Pastor explicó cómo se ha avanzado en la política de coordinación y garantías con la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Acto seguido, aseguró que hoy en España 'todos los ciudadanos disponen de un centro con su médico y su enfermero a menos de 15 minutos de su domicilio, que trabajan en horarios amplios, manejan de forma habitual programas integrales de salud, guías de práctica clínica, utilizan de forma generalizada la historia clínica y diversos registros sanitarios, y están ampliamente implicados en la gestión, en el día a día, de los recursos a su alcance'. Para la ministra, no hay dudas de que 'esta transformación, además de cambios legislativos e inversiones económicas muy importantes, ha podido llevarse a cabo gracias a la elevada motivación de muchos profesionales, que han trabajado de manera incansable para hacer realidad todas estas mejoras'.
Sin embargo, Pastor, que se define a sí misma como 'una gran defensora de que aquí se tiene el mejor sistema de Atención Primaria del mundo', no quiere considerar 'culminado ningún proceso' y apuesta por plantearse de nuevo 'aquello que nos falta por lograr', bien porque no se hayan alcanzado las cotas previstas en 'algunos aspectos', bien porque la evolución demográfica, social, cultural y tecnológica, 'plantean nuevas necesidades y, por tanto, nuevos retos a los que dar respuesta'.
Tras poner de relieve cómo actualmente existe un 'amplio espectro' a la hora de ofertar servicios básicos de salud, con países donde la Atención Primaria actúa como gatekeeper (España o el Reino Unido) y trabaja con equipos multiprofesionales y otros donde se puede acceder directamente al especialista (Francia o Alemania), Ana Pastor estima que ha llegado el momento de 'identificar estos modelos y evaluarlos'.
A su juicio, 'resulta evidente que los sistemas de salud siguen necesitando reformas'. 'Debemos seguir luchando por el cuidado integral de la salud para todos los ciudadanos. Esta es una tarea para toda la vida, todas nuestras vidas, pero es una tarea enriquecedora', dijo.
La A.P., bien valorada por los españoles
En el marco del mismo encuentro, técnicos del Ministerio de Sanidad presentaron un documento elaborado por el Instituto de Información Sanitaria que resulta bastante esclarecedor y en el que, entre otras cosas, se ofrecen datos que revelan que la Atención Primaria es, en la actualidad, no sólo un servicio bien valorado por los ciudadanos, sino también el que más ha mejorado en los últimos años.
En concreto, según datos del Barómetro Sanitario de 2002 del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), los usuarios otorgan a la Atención Primaria una puntuación media de 6,64 puntos sobre 10 en distintos aspectos relativos a accesibilidad, trato y medios. Los elementos que son valorados más positivamente son la cercanía de los centros de salud, el trato de los profesionales sanitarios y la confianza que inspira el médico de familia.
'No obstante, es necesario seguir avanzado en la mejora de los sistemas de citación y de organización de la consulta, de manera que se reduzca el tiempo de espera para entrar a la misma 'aspecto peor valorado por los encuestados' en la agilización de los trámites para acceder a la consulta de los especialistas y en mejorar el tiempo disponible por el médico para atender a cada paciente', advierten.
Se trata, en definitiva, de actualizar los contenidos del informe realizado en 2000 por el Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios en función del nuevo marco establecido por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, una norma que, tal como hizo la Ley General de Sanidad en 1986, sienta las bases de un nuevo modelo de asistencia sanitaria, aunque se mantiene la vocación de que sea precisamente el nivel de Primaria la base sobre la que se asiente todo el sistema.
De hecho, en esta Ley se presta especial interés a la Atención Primaria. Así, en su artículo 12, define este nivel como 'el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la asistencia a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos'. Asimismo, establece que 'comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social', siendo adecuada en este caso la utilización del verbo en futuro, porque, ciertamente, parece que queda un largo camino por recorrer para que este desideratum se convierta en una realidad tangible.
Por si esto fuera poco, la Ley pasa a concretar cuáles son las prestaciones propias de la Atención Primaria, a saber: la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en consulta como en domicilio. la prescripción y realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria. las actividades de vigilancia e información en protección de la salud. la rehabilitación básica. los servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos. la atención paliativa a enfermos terminales. la atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de Especializada, y la atención a la salud bucodental.
En su documento, los técnicos del Ministerio de Sanidad hacen un análisis de la Atención Primaria a la luz de este nuevo marco legal, identificando cuáles deben ser los nuevos retos a seguir. En este sentido, ponen de manifiesto cómo las comunidades autónomas, responsables de la gestión sanitaria desde la culminación de la transferencia de las competencias el pasado 1 de enero de 2002, se han decantado para ofrecer este servicio por la formación de los llamados Equipos de Atención Primaria (EAP), de tipo multidisciplinar y compuestos por profesionales con una relación laboral de tipo funcionarial. Forman parte de este equipo, profesionales como médicos de familia, pediatras, enfermeros, auxiliares y administrativos, dirigidos por un coordinador, que tienen a su cargo la asistencia de una media de 16.500 personas, aunque los técnicos advierten de la existencia de diferencias, 'a veces importantes', entre el medio rural y el urbano.
A juicio de los autores, son precisamente estos equipos los que tienen que desempeñar un papel clave: hacer posible que la Atención Primaria se convierta en el 'agente dinamizador' de la Sanidad, cumpliendo, por un lado, la función de 'filtro' o puerta de entrada, con competencia para decidir la desviación del paciente hacia el segundo nivel, y por otro la de coordinar todos los ciudadanos sanitarios que los ciudadanos puedan necesitar.
El modelo establece también que cada EAP tiene un cupo de población asignada, lo que se denomina 'listado de pacientes', y aunque todos los servicios de salud han puesto en marcha normas para hacer posible la libre elección de médico por parte de los pacientes se mantiene, asimismo, una limitación en el número máximo de personas adscritas a cada médico. En este sentido, los autores del informe de Sanidad destacan que el debate promovido en la actualidad por Sociedades Científicas, organizaciones sindicales y Colegios Profesionales sobre este tope máximo 'está favoreciendo que, entre otras actuaciones, los servicios de salud actualicen o clarifiquen los criterios de planificación de recursos humanos, así como el papel y las actividades que deben ser realizadas por los distintos componentes del Equipo'.
El 'distanciamiento histórico'
entre Primaria y Especializada
Desde el punto de vista de la integración entre los diferentes niveles asistenciales, otra de las asignaturas pendientes de nuestra Sanidad, los autores ponen de relieve cómo las reorganizaciones puestas en marcha desde la década de los 80 se han ido centrando en la mejora interna de los diferentes escalones, 'posiblemente en detrimento de una integración de cuidados asistenciales de todos los profesionales que intervienen en un mismo proceso'.
A su juicio, los profesionales son los primeros en darse cuenta de esta realidad, que atribuyen, principalmente, a la existencia de procedimientos de financiación diferentes entre hospitales, centros de especialidades y centros de salud, contraponiéndose los modelos de asignación de recursos por incremento de actividad (Especializada) y por aumento capitativo (Primaria).
Asimismo, agregan que 'entre los motivos que se esgrimen sobre esta situación se incluye, igualmente, el hecho de que habitualmente se han venido planteando separadamente los objetivos en cada estructura, casi nunca sinérgicos y a veces contradictorios, así como la cultura histórica de distanciamiento entre el nivel hospitalario y el primario, que aún no se la logrado superar suficientemente'.
En consecuencia, y de cara a conseguir una mayor integración, los expertos de Sanidad han detectado que los diferentes servicios de salud se están planteando 'fórmulas organizativas' con el fin de facilitar una 'oferta integral' mediante iniciativas como la formación de equipos directivos únicos que engloben prestaciones de ambos niveles. la creación de protocolos y vías clínicas compartidas por profesionales de los dos escalones. la constitución de comisiones mixtas o la rúbrica de 'alianzas estratégicas' entre Primaria y Especializada.
A juicio de los autores, cabe sumar estas fórmulas a la adecuada explotación de las nuevas tecnologías, que 'generaron unas posibilidades insospechadas hace unos años y que previsiblemente van a facilitar dar una respuesta satisfactoria a los ciudadanos'. Desde este punto de vista, destacan que las innovaciones tecnológicas, que constituyen 'una apuesta muy importante' de las Administraciones sanitarias, están facilitando, entre otras cosas, la cooperación entre los niveles de atención sanitaria mediante el uso de agendas informatizadas, documentos clínicos conjuntos, videoconferencias o transmisión de imágenes o pruebas radiológicas. así como el hecho de que el ciudadano 'pueda apreciar el sistema sanitario como un todo, integrado y sin fracturas en la atención'.
La 'Plataforma 10 Minutos'
Precisamente, en relación con una de las principales reivindicaciones de usuarios y profesionales, la mejora del tiempo que los médicos de Primaria dedican a cada uno de sus pacientes, médicos de familia, junto con Sociedades Científicas como semFYC y SEMERGEN y la Confederación Española de Sindicatos Médicos (CESM) impulsaron hace ahora tres años una plataforma que propugna que se dediquen al menos 10 minutos por paciente. A juicio de los impulsores de esta iniciativa, presentada por un grupo de facultativos aragoneses en el transcurso de la celebración del XX Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria en Gijón, en noviembre del 2000, la actual limitación del tiempo de consulta, provocada por la presión de la demanda y las abultadas cartillas de pacientes de los médicos de los centros de salud, no sólo constituye un importante lastre para la calidad de la asistencia, sino que puede ser causa directa de errores diagnósticos y farmacológicos, además de provocar que los tratamientos se limiten muchas veces a mera prescripción de medicamentos.
De hecho, según un informe de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial realizado por Gonzalo Herranz y Rafael Muñoz tras comenzar su andadura la citada plataforma, la 'masificación asistencial' de los centros de Atención Primaria de muchas localidades 'constituye un grave problema que afecta a la calidad técnica, humana y ética de la asistencia sanitaria, así como a la eficiencia del sistema público de salud', además de generar en los facultativos 'una situación de grave desaliento que debe ser atendida para evitar que se cronifique'.
'Es contrario a la ética exigir a los médicos trabajar de manera habitual bajo una presión asistencial agobiante, sin poder dedicar un mínimo de tiempo a cada paciente, ni permitir el desarrollo de otros aspectos de su labor profesional necesarios para mantener y mejorar la calidad asistencial. En consecuencia, y en las actuales circunstancias, las peticiones de disponer de un promedio orientativo de 10 minutos por visita, estableciendo un límite de pacientes al día, así como la reducción de personas asignadas por médico, están amparadas por la deontología médica', concluía el informe.
En la actualidad, la masificación asistencial de los EAP constituye uno de los problemas más graves en la Atención Primaria española
La 'Plataforma 10 Minutos', muy activa desde el momento de su creación, obtuvo su último éxito este mismo otoño, en concreto el pasado 10 de octubre, cuando celebró en centros de salud de toda España un paro simbólico y una concentración bajo el lema 'Diez minutos, qué menos'. Según explica el doctor Rafael de Pablo, coordinador de la Plataforma y médico de Atención Primaria del Centro de Salud Arrabal de Zaragoza, 'es imprescindible aumentar el tiempo de visita para evitar agobios y derivar a los pacientes precipitadamente a los especialistas, errores, abandonos de la promoción de la educación sanitaria, ineficacia en la utilización de recursos o el aumento del síndrome del profesional quemado'.
'No somos enemigos de nadie, queremos trabajar con los políticos y gestores en beneficio de la salud de todos. Buscamos llamar la atención porque las cosas no van bien, y tienen que cambiar', opina De Pablo.
Según los datos que obran en poder de la Plataforma, los médicos de Primaria españoles tienen un 40 por ciento más de visitas que sus homólogos europeos, aunque son los que menos tiempo dedican por consulta, con un promedio de 1.500 pacientes por médico. En este contexto, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha solicitado a la Administración que favorezca 'urgentemente' un mayor equilibrio presupuestario entre los diferentes niveles asistenciales para garantizar la calidad en Atención Primaria.
Los presidentes de las Sociedades de Primaria, partidarios
de reformar las condiciones actuales de los EAP
Los tres representantes de los facultativos de A.P. que participaron, recientemente, en la revisión a una serie de aspectos a mejorar dentro del primer nivel asistencial, coincidieron en señalar la necesidad que existe de renovar las condiciones actuales en las que se encuentran los Equipos de Atención Primaria. La puesta en común se hizo en el marco de la reunión organizada por el Ministerio de Sanidad, con motivo de la Conmemoración de los 25 años de Alma-Ata, el pasado 30 de octubre y en la que participaron, además, otros expertos en A.P.
Los tres presidentes de Primaria insistieron en esta necesidad, ya que como señala el presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Luis Aguilera, 'la A.P. tiene que ser siempre el eje dentro del Sistema Nacional de Salud, al servicio del ciudadano. El sistema será más eficiente y funcionará mejor si la Atención Primaria lo es, sin perder, por supuesto, la perspectiva del sistema sanitario en su globalidad'.
El presidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), José Manuel Solla, asegura, por su parte, que 'de dos años a esta parte, desde nuestra Sociedad, venimos observando un deterioro o una marcha atrás tanto desde el punto de vista presupuestario como operativo'. Por tanto, en su opinión, 'habría que hacer una total revisión desde la formación de pregrado'.
Mientras, el máximo responsable de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), Andrés Gimeno, insiste en que 'tal como está ahora la Atención Primaria, no nos gusta a los facultativos que trabajamos en ella, ya que hay temas muy preocupantes como la masificación de las consultas, los contratos de las carteras de servicios, y el impedimento a la hora de realizar pruebas diagnósticas, entre otros'.
Para la presidenta de la Sociedad Castellanoleonesa de Medicina de Familia (SCLMYC), Verónica Casado, presidenta, además, de la Comisión Nacional de Medicina de Familia, y que también estuvo presente en estas jornadas, 'el problema está en la implementación y en la consecución de un desarrollo más homogéneo y equilibrado, sin cuestionar el diseño porque éste es bueno'.
Así, cuestiones tales como la orientación de la provisión de servicios sanitarios hacia una oferta única, integrada y coordinada. la potenciación del papel de los ayuntamientos y corporaciones locales en la cooperación social con la A.P.. la utilidad de los actuales sistemas de información en la toma de decisiones clínicas. y las variables y criterios que han de utilizarse en la planificación de las diferentes categorías y disciplinas que componen los EAP, fueron algunos de los aspectos más debatidos en el seno de cuatro grupos de trabajo. Grupos que fueron creados para analizar y debatir, durante dichas jornadas, sobre estos puntos que, en estos momentos, preocupan en el primer nivel asistencial, y que se atisban como futuros retos englobados dentro de parcelas tales como la consecución de un sistema sanitario en el que estén integrados sus niveles asistenciales. alcanzar una sinergia entre los cuidados sociales y sanitarios. la mejora de los sistemas de información y evaluación. y el avance en la adecuación de recursos.
Declaración de Alma-Mata, el punto de partida
'La Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata el día 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, establece la siguiente
Declaración:
I
La Conferencia reafirma con decisión, que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. es un derecho humano fundamental y que la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.
II
La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países.
III
El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.
IV
Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria.
V
Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La Atención Primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo.
VI
La Atención Primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país (del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada.
VII
La atención primaria sanitaria:
(1) Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así como las características políticas del país y de sus comunidades, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia sobre salud pública.
(2) Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores.
(3) Incluye como mínimo: educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos. promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición. adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico. asistencia maternal e infantil, incluyendo la planificación familiar. inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. prevención y control de las enfermedades endémicas locales, propiciando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisión de los medicamentos esenciales.
(4) Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educación, la vivienda, los servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.
(5) Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, con participación en la planificación, organización, desarrollo y control de la Atención Primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles. y para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para participar.
(6) Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a los más necesitados.
(7) Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, así como los tradicionales y necesarios médicos de cabecera, correctamente formados social y técnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.
VIII
Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer y mantener la Atención Primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Para este fin, será necesario ejercitar voluntades políticas, a fin de movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX
Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y de servicio para asegurar la Atención Primaria sanitaria a toda la población, ya que la consecución de la salud, por parte de la población de un país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país. En este contexto, el informe conjunto OMS/ UNICEF sobre Atención Primaria constituye una base sólida para el futuro desarrollo y establecimiento de la Atención Primaria sanitaria en todo el mundo.
X
Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000, mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gastan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y desarmamento podrían ser bien empleados en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración del desarrollo social y económico, entre los que la Atención Primaria sanitaria, como parte esencial, debería recibir su parte proporcional adecuada.
La Conferencia internacional sobre Atención Primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una acción nacional e internacional a fin de desarrollar e implementar la Atención Primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los países en vías de desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y en consonancia con el nuevo orden económico internacional. Urge, por parte de los gobiernos, de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones internacionales, así como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiación, todos los profesionales sanitarios y el total de la comunidad mundial, mantener la obligación nacional e internacional hacia la Atención Primaria sanitaria y canalizar un soporte técnico y financiero cada vez mayor, particularmente en los países en vías de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en introducir, desarrollar y mantener la Atención Primaria sanitaria, de acuerdo con el espíritu y contenido de esta Declaración.