Si se analiza retrospectivamente el panorama de la investigación en materia sanitaria lo primero que se percibe es que hace apenas 20 años los artículos científicos publicados en nuestro país sobre temas relacionados con la Atención Primaria de la salud no llegaban al uno por ciento del total, siendo a raíz de la reforma de este nivel asistencial llevada a cabo a mediados de los 80 cuando, por primera vez, se reconoce la investigación como una de las funciones de los EAP. Puede afirmarse que es en ese momento cuando, partiendo de cero, comienza la lenta andadura de la investigación en este sector, que, por contra, ya contaba con un considerable arraigo y tradición en los hospitales.
La Atención Primaria constituye un área muy abierta a un amplio espectro de materias de investigación sobre una población de fácil accesibilidad y bien definida
Si bien las causas que propician la escasa investigación que se lleva a cabo desde la A.P. no pueden abstraerse de las que condicionan la investigación a todos los niveles en España, sí se podría, no obstante, destacar una serie de factores que inciden de forma más directa en este sector. La falta de tradición bien podría ser el punto de referencia al que acogerse, toda vez que la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria es de las más jóvenes en la Medicina española, lo que ha motivado que las primeras experiencias investigadoras en este campo no hayan sido en un principio valoradas por la comunidad científica de la misma manera que otras con una mayor tradición. Por otra parte, todo esto conlleva en unas primeras etapas una deficiente formación en metodología investigadora, totalmente inexistente en la formación pregrado que se imparte en las Facultades de Medicina y cuya situación se mantiene en el posgrado de residencia.
La dispersión y poca comunicación entre el limitado número de investigadores que trabajan en Atención Primaria y que hasta hace muy poco también influía en el lento avance en esta área de la Medicina es quizá uno de los factores negativos que de forma más satisfactoria comienza a ser solventado, quedando, sin embargo, por superar escollos tan importantes y determinantes para el desarrollo de la labor investigadora en la Atención Primaria como son la carencia de incentivos entre los profesionales, las escasas inversiones que se llevan a cabo en el sector y, sobre todo, la falta de tiempo como consecuencia de la presión asistencial a la que se encuentran sometidos los facultativos de este nivel asistencial.
El clínico moderno debería implicarse más de lleno en la investigación, dada la relación de ésta con la mejora de la práctica asistencial, en opinión de especialistas
Todos estos condicionantes, que dificultan la práctica de la investigación en A.P., no deberían ocultar las ventajas y beneficios que puede aportar su práctica a la Medicina actual, máxime cuando es un área muy abierta a un gran espectro de materias de investigación, sobre una población de fácil accesibilidad, amplia y bien definida.
La Atención Primaria atiende a la inmensa mayoría de los problemas de salud de la población con una perspectiva de continuidad, lo que permite incidir sobre diferentes etapas de las enfermedades, analizando, por tanto, su evolución y efectos en una muestra poblacional muy diversa en cuanto a edad, hábitos de vida, medio geográfico, condiciones socio-culturales y otros muchos factores, todo ello dentro del entorno natural del paciente, lo que resulta imposible de llevar a cabo en el ámbito hospitalario.
Partiendo de la indudable posición favorable con que el médico de A.P. se encuentra a la hora de afrontar todos aquellos trabajos de investigación relativos a la prevención y promoción de la salud y de la epidemiología, el abanico de posibilidades se extiende ampliamente en la misma medida que extensa es la población a la que atiende. Para Isabel Fernández, responsable de la Sección de Investigación de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 'las patologías más interesantes de investigar en este nivel asistencial son todas aquellas que el médico de familia trata en su consulta, las enfermedades más prevalentes, las patologías crónicas, los cuadros agudos y, en general, aquéllas de las que la Atención Primaria puede hacer una detección precoz, como el tabaquismo o la drogodependencia. El espectro es pues muy amplio, al contemplar tanto lo que se trata en la consulta como lo que afecta a la población atendida'.
Abundancia de estudios descriptivos
La incipiente etapa en la que se encuentra en la actualidad la investigación en este escalón de la atención sanitaria conlleva no solamente que su implantación sea aún escasa, sino que se centre con frecuencia en estudios preliminares e incompletos de carácter descriptivo que conllevan en muchos casos unos objetivos ajenos a la investigación en sí. Como indicaban José Francisco García y Joan Carles March en el Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC) de junio de 2000 en Granada, 'existe una fiebre por publicar, ya sea por prestigio, moda, currículo u otros motivos, con lo que se produce la paradoja de que se investiga poco y se publica mucho', lo que deriva en frecuentes errores y en la consiguiente confusión de los destinatarios.
En efecto, los estudios de carácter descriptivo son en la actualidad demasiado abundantes en la investigación llevada a cabo en Atención Primaria, constituyendo un elevado volumen de información en las publicaciones especializadas y que no ahonda en las cuestiones que inicialmente se plantean. Pero, a pesar de no profundizar en los problemas fundamentales, éstos no dejan por ello de contribuir a la labor investigadora, constituyéndose en el germen de posteriores trabajos analíticos más profundos, esto es, en la primera fase de la labor investigadora. En cualquier caso, para Isabel Fernández, el hecho de que la investigación en Atención Primaria se centre más en estudios puntuales y descriptivos, más fáciles, por otra parte de llevar a cabo, es la consecuencia de la dificultad con que el médico de Primaria se enfrenta para desarrollar una labor investigadora y demuestra, por otro lado, la existencia de una considerable inquietud en esta área.
Además de la falta de tradición y experiencia investigadora en A.P. y de otros factores como la presión asistencial, con la consiguiente falta de tiempo disponible, esta elevada tendencia a centrarse en estudios descriptivos de primer nivel podría achacarse a la dispersión geográfica de los profesionales que trabajan en este nivel asistencial. Esta dispersión hace indispensable la coordinación de los profesionales de Atención Primaria que haga posible la realización de estudios multicéntricos más completos y profundos, que incluyan a su vez la aportación de otras especialidades médicas y de otros profesionales implicados en temas de salud, que eviten, al mismo tiempo, la muchas veces estéril repetición de los mismos.
La importancia de las redes de investigación
Las nuevas tecnologías, la cada vez mayor toma de conciencia de impulsar una investigación en Atención Primaria de calidad y el notable esfuerzo de las Sociedades Científicas y otras instituciones, así como de los propios profesionales, están propiciando en la actualidad la puesta en marcha de los mecanismos necesarios para aunar esfuerzos y coordinar la labor investigadora no sólo entre los profesionales de la Atención Primaria sino también de éstos con la asistencia hospitalaria. Las redes de investigación han dado en este aspecto un paso decisivo tanto a nivel cualitativo como cuantitativo, agrupando y coordinando a profesionales de todos los puntos del territorio nacional.
Quizá la más importante de las redes de investigación existentes en la actualidad en nuestro país centrada en la Atención Primaria sea la Red de Investigaciones en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP), que aglutina a investigadores de 12 comunidades autónomas. La puesta en marcha de esta red el pasado año ha sido posible gracias a la convocatoria de concesión de ayudas para el desarrollo de Redes Temáticas de Investigación Cooperativa realizada por el Instituto de Salud Carlos III, donde la semFYC, la Fundación 'Jordi Gol i Gurina' de investigación en Atención Primaria, creada en 1995 por iniciativa del Instituto Catalán de la Salud, y por una serie de profesionales de diversas comunidades autónomas, con la colaboración del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC hicieron la propuesta conjunta del establecimiento de la red.
El establecimiento de métodos de gestión de conocimientos podría facilitar que los resultados de las investigaciones tuvieran una mayor difusión
La redIAPP se organiza en doce nodos ubicados en Cataluña, País Vasco, Andalucía, Baleares, Madrid, Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cantabria, Galicia, Valencia y Extremadura, integrados en una Junta de Gobierno y coordinados por el especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Amando Martín Zurro. Actualmente, abarca las áreas de investigación sobre cáncer, cardiovascular, estilos de vida, endocrino-metabólicas, infecciosas, salud mental y neurodegenerativas e investigación en servicios sanitarios.
Para Martín Zurro, coordinador de redIAPP, esta red facilita una homogeneización de criterios metodológicos de investigación de gran rigor científico y supone, al mismo tiempo, un plan de capacitación que mejorará a los futuros investigadores en este aspecto. 'Lo más importante de esta red 'afirma su coordinador' es su capacidad de aglutinar a un gran número de investigadores que, de no existir, estarían dispersos y genera proyectos de investigación multicéntricos de forma totalmente
coordinada'.
Para llegar a consolidar una práctica investigadora de calidad en A.P. es necesario contar con un nivel de formación adecuado en metodología y en herramientas
En la actualidad, redIAPP tiene en marcha dos proyectos, el primero de evaluación multicéntrica del Programa Experimental de Promoción de la Actividad Física (proyecto PEPAF), ensayo clínico controlado y aleatorizado con el objetivo de evaluar la efectividad de dicho programa, para incrementar el nivel de ejercicio físico de la población sedentaria. El segundo incide sobre efectividad de una intervención escalonada para ayudar a dejar de fumar desde la Atención Primaria (proyecto ISTAPS), un ensayo clínico controlado aleatorizado con el objetivo de evaluar la efectividad de una intervención escalonada basada en el modelo transteórico del cambio y que utiliza los medios terapéuticos más actuales para ayudar a dejar el tabaco a los fumadores atendidos en la Atención Primaria. Tanto Martín Zurro como Isabel Fernández están de acuerdo en afirmar que redIAPP ha supuesto un antes y un después en la investigación en Atención Primaria en nuestro país al unir a un gran grupo de investigadores dispersos que trabajaban en pequeños proyectos de forma individual.
Este impulso que las redes de investigación comienzan a dar a este campo de la práctica clínica en la A.P. va, por otra parte, acompañado por una cada vez más concienciación de la necesidad de desarrollarla e impulsarla. Como expuso José Lapetra Peralta, médico de familia del centro de salud universitario 'San Pablo' de Sevilla en el referido Congreso de la SAMFYC, 'el clínico moderno debe implicarse en la investigación, bien porque la realiza directamente o porque en su práctica clínica requiere analizar las investigaciones que otros realizan, existiendo una estrecha relación entre investigación y mejoría de nuestra práctica clínica, aquélla la hace más crítica y objetiva y, por otra parte, la práctica clínica es una fuente inagotable de nuevas ideas', la investigación por parte de los médicos de Atención Primaria sería fruto de la necesidad de dar respuesta a numerosas preguntas no aclaradas que surgen a diario del ejercicio profesional, así como conocer la historia natural de numerosas enfermedades y la influencia de determinados factores en su proceso, permitiendo la aportación de pruebas contrastadas que permitan decidir el tratamiento más efectivo.
Pero Isabel Fernández no considera sólo imprescindible la investigación en sí misma, ya que se hace necesario a continuación llevar los resultados de la misma, a través de la gestión del conocimiento, a la propia práctica clínica, 'porque ahí existe 'afirma' un salto al vacío, al generarse con frecuencia resultados que tardan luego muchos años en aplicarse. por eso, se hace necesario el establecimiento de métodos de gestión de conocimientos que faciliten que los resultados de las investigaciones se difundan y puedan ser aplicables en unos plazos de tiempo razonables'.
Por su parte, la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SMMFYC), a raíz de su incorporación en los proyectos de investigación de la redIAPP, hace un llamamiento a sus afiliados al objeto de potenciar su práctica subrayando que la falta de investigación en Atención Primaria tiene consecuencias muy graves en el trabajo diario, pues las intervenciones que se llevan a cabo en los pacientes están basadas, generalmente, en resultados obtenidos en otro ámbito asistencial, no teniendo por qué ser aplicables sus conclusiones en el primer nivel, desde donde sólo pueden ser resueltas gran cantidad de preguntas.
Mayor nivel formativo
Pero la toma de conciencia sobre la necesidad de la investigación para la práctica clínica no es suficiente, para llegar a consolidar una práctica investigadora de calidad en la Atención Primaria resulta imprescindible también contar con un nivel de formación adecuado, tanto en la metodología como en el dominio de las herramientas necesarias (estadística, nuevas tecnologías, etc.). Martín Zurro reconoce que en España existe, no sólo entre los médicos de Atención Primaria sino en la mayoría de los profesionales, una relativamente escasa formación en metodología de la investigación, a pesar de los significativos esfuerzos que han realizado en los 10 ó 15 últimos años.
Para poder contar con esa formación necesaria resulta imprescindible preparar a los futuros investigadores desde sus comienzos, en las Facultades de Medicina primero y en la formación MIR después. La creación de departamentos de Medicina Familiar y Comunitaria en las Universidades supondría un paso importante. Así, la Organización Médica Colegial, en su documento sobre 'Criterios básicos para el ejercicio médico en Atención Primaria', de marzo de 2003, denuncia que en España la Medicina de Familia es una de las pocas especialidades médicas que no tiene asignatura propia en la licenciatura, ni departamento en la Universidad, circunstancias éstas que, de subsanarse, podrían ejercer un importante estímulo para la investigación, señalando ideas y líneas de investigación prioritarias, promoviendo formación en metodología científica, favoreciendo la obtención de fondos y, en general, animando el debate social y profesional en torno a la Medicina de Atención Primaria. En parecidos términos se manifiesta Martín Zurro, apuntando que no se debe olvidar que las Universidades constituyen, o deberían hacerlo, las principales fuentes de investigación, la creación de departamentos de Medicina de Familia ayudarían, por otra parte, a que la Atención Primaria ganara más prestigio, necesario de cara a las agencias financiadoras de proyectos de investigación.
Un segundo impulso debería venir dado a través de la formación de los médicos residentes en materia de investigación, por lo que Isabel Fernández estima necesaria la inclusión de esta materia en el programa MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.
Por último, para poder conseguir una completa implantación de la investigación en la Atención Primaria de salud resultaría necesaria también una mayor implicación de las Administraciones Públicas a través de una mayor dotación de fondos económicos, pues cabe destacar que, según datos del Instituto Nacional de Estadística el gasto total en I+D en el año 2000 a lo destinado a ciencias médicas suponía el 13,2 por ciento del total, dos décimas inferior a la del año 1993 y siete décimas por debajo de la de 1998, y facilitando su ejercicio a los profesionales, pues, como opina Isabel Fernández, 'si se investiga poco en Atención Primaria, fundamentalmente, se debe a la sobrecarga asistencia, por lo que sería importante reconocer como tiempo laboral el dedicado a la investigación y que ésta fuera reconocida, junto a la docencia, en la carrera profesional y en los baremos para acceder a puestos de trabajo'.
RECUADRO
Los ensayos clínicos en la Atención Primaria
Un capítulo importante dentro de la investigación realizada por los profesionales de la Medicina en España lo ocupan los ensayos clínicos, cuya regulación se verá modificada con la entrada en vigor del Real Decreto de Ensayos Clínicos el próximo mes de mayo. Las principales novedades respecto al Real Decreto 561/1963 de 20 de diciembre, actualmente en vigor, se centran en una mayor protección de los pacientes participantes a través de la aplicación de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre y la agilidad en los trámites para su autorización por parte de la Agencia Española del Medicamento, que será también la que deberá extender la autorización para la fabricación e importación de las muestras objeto de investigación e informar a la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos sobre las inspecciones realizadas. También prevé el Real Decreto la creación de un centro coordinador de los Comités Éticos de Investigación Clínica, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Pero si la investigación que se lleva a cabo en Atención Primaria es escasa no podría ocurrir otra cosa en cuanto a los ensayos clínicos, los pocos que se llevan a cabo por parte de los médicos de Primaria suelen ser relativos a patologías crónicas, hipertensión y algunos cuadros infecciosos agudos de tipo respiratorio. Isabel Fernández afirma que 'aunque la A.P. tendría que ser el ámbito natural para el desarrollo de los ensayos clínicos, su práctica no deja de ser anecdótica pues no supera el cuatro por ciento, el resto se llevan a cabo en los hospitales, lo que hace que haya una selección de pacientes distinta a los que después se les va a aplicar los resultados, lo que no deja de ser un contrasentido'. Sobre esto, Mónica Ausejo Segura, presidenta de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), matiza que más allá de determinar si se hacen pocos o muchos ensayos clínicos, lo que hay que analizar es si lo que se investiga es adecuado a las necesidades del momento.
Pero lo cierto, como afirma Clara Pujol Ribó, gerente de la Fundación Jordi Gol i Gurina, del Instituto Catalán de la Salud, es que 'las características de la Atención Primaria hacen que éste nivel de atención sea cada vez más atractivo para la realización de investigación clínica, la industria farmacéutica centra gran parte de sus esfuerzos en el desarrollo de fármacos para el control y prevención de enfermedades agudas y crónicas muy prevalentes, cuyos pacientes son visitados mayoritariamente en Atención Primaria' pero, a pesar de ello, Clara Pujol asevera que las estadísticas referentes a ensayos clínicos en nuestro país evidencian poca participación de la Atención Primaria, debido, probablemente, a una serie de razones como el desconocimiento de los investigadores y de la industria farmacéutica, las dificultades de tramitación de documentos o la escasa experiencia.
Si como ocurre en el resto de la labor investigadora, el trabajo en equipo es fundamental, en el caso de los ensayos clínicos juega un papel muy importante, junto con el médico de familia, la figura del farmacéutico de Atención Primaria, pues como indica Mónica Ausejo, quien asegura que la colaboración entre ambos funciona en general de forma aceptable, éste aporta a la investigación todo el conocimiento en materia de medicamentos, puede, por tanto, orientar en su utilización y necesidades de la población.
Pero quizá uno de los problemas con los que se topa la práctica de los ensayos clínicos es que a veces éstos no se corresponden a las auténticas necesidades del momento, sino que la industria farmacéutica los financia con unos objetivos puramente comerciales, como explica Isabel Fernández 'hoy por hoy los ensayos clínicos parten de la industria farmacéutica y van dirigidos a sus intereses, aunque existe un cierto control a través de los Comités de Ética, que garantiza su calidad. sería importante que llegase un momento en el que estos ensayos clínicos se pudieran realizar por una iniciativa común dentro del sistema sanitario con la colaboración de su personal, que es quien, en definitiva, trabaja con los pacientes', considerando a su vez la presidenta de SEFAP, que al ser los laboratorios los agentes financiadores 'sobreestiman con frecuencia el efecto de los ensayos clínicos a favor de sus propios intereses.
Sin embargo, Amando Martín Zurro cree que 'resulta evidente que todos los fármacos que se van a suministrar necesitan ser probados en distintas fases y el que ello se haga de una manera éticamente irreprochable e independiente es competencia de los Comités de Ética y de todos los organismos implicados'.
RECUADRO
Una Agencia para una investigación más 'ordenada'
Promover una investigación más 'ordenada' en Atención Primaria es uno de los principales objetivos a desempeñar por una nueva Agencia de Investigación, que la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria tiene previsto poner en marcha, tal como anunció recientemente.
La idea de esta Sociedad Científica es desarrollar una estructura con dotación administrativa a la que está previsto que se incorporen técnicos en investigación que puedan ir trabajando en dicha estructura. En este sentido, el presidente de la semFYC, el doctor Luis Aguilera, ha insistido en el papel de 'asesoría' que va a desempeñar esta Agencia 'no sólo para proyectos de investigación de la propia Sociedad, sino también de cara a la Administración y a otras entidades, siguiendo los cauces de lo que en realidad significa la investigación en este primer nivel asistencial'.
Uno de los primeros pasos que la Sociedad tiene previsto dar gira en torno a organizar las bases de la investigación bajo la tutela de esta Agencia. 'Se trataría de aprovechar los recursos existentes e instar a las Administraciones para que aporten partidas de I+D hacia la Atención Primaria, 'lo cual, en definitiva, redundará en beneficio de las necesidades de salud de la población', tal como ha indicado el presidente de la semFYC.