La
dislipemia juega un papel esencial en el desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica. Estudios prospectivos, ensayos clínicos y los de aleatorización mendeliana han demostrado que el aumento del cLDL es una de las causas de la
enfermedad cardiovascular.
En todo el rango de elevación de cLDL se considera que cuanto más bajo esté el cLDL, es mejor, sin un umbral más bajo, al menos hasta 1mmol/l (40mg/dl).
La aparición en los últimos años de nuevos fármacos más potentes y la publicación de los diferentes estudios y metaanálisis ha llevado a realizar cambios en las guías de práctica clínica.
cLDL como objetivo terapéutico
Lo que no se ha modificado es la consideración del cLDL como el objetivo terapéutico primario para conseguir una reducción de este
riesgo cardiovascular. Bajar el cLDL puede generar beneficios valiosos en los pacientes teniendo en cuenta el
riesgo cardiovascular total y los niveles basales de cLDL.
La reducción proporcional en el riesgo de
enfermedad cardiovascular que se consigue al reducir el cLDL depende de la reducción absoluta del cLDL, ya que con cada reducción de 1mmol/l disminuye el riesgo de
enfermedad cardiovascular en un 22 %.
La intensificación de los objetivos del tratamiento es importante para asegurarse de que los pacientes de mayor riesgo logren la mayor reducción de cLDL posible. Se establece un porcentaje mínimo de reducción de cLDL del 50 % y un objetivo de tratamiento absoluto de cLDL<55mg/dl para pacientes de muy alto riesgo, y <70mg/dl para pacientes de alto riesgo.
Fármacos de elección
Las
estatinas son fármacos de elección con alta eficacia para disminuir la concentración plasmática de cLDL y prevenir las
enfermedad cardiovascular. La asociación con
ezetimiba y/o inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) reduce aún más el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
La disponibilidad de nuevos agentes
hipolipemiantes de alta potencia, en particular los anticuerpos monoclonales iPCSK9, ha abierto un nuevo horizonte en la prevención y tratamiento de la
enfermedad cardiovascular con reducciones mayores del cLDL.
Recomendaciones
Según la Guía ESC 2021, el control estricto de la presión arterial y la
dislipemia (cLDL y colesterol no HDL) disminuyen la morbimortalidad por evento cardiovascular a cualquier edad, tanto en
prevención primaria como secundaria.
Por su parte, la diabetes de larga evolución, ≥10 años, 20 % más de riesgo
enfermedad cardiovascular, con mal controlada con una glicada ≥ 9 %, un 35 % más de
riesgo cardiovascular en relación a complicaciones microvasculares, como nefropatía o retinopatía, es un equivalente a coronariopatía en cuanto al riesgo cardiovascular. Con hemoglobinas glicadas de 7-8 % el riesgo es similar a pacientes no diabéticos con antecedente de un
enfermedad cardiovascular.
Beneficios
Por lo que para obtener beneficios en
enfermedad cardiovascular es más importante la consecución de objetivos en presión arterial y cLDL que de HbAc1, por lo que éste último se debe individualizar a las características y preferencias del paciente.
Hay que recordar que el tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los
cambios en el estilo de vida. Reducir el peso en los pacientes obesos y el consumo de carbohidratos simples, disminuir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del paciente con hipertrigliceridemia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Benjamín Avilés Moya, Marcelo Carmona Valiente, Antonio Calderón Rodríguez y Agustina María Barneo Martínez, de Jaén.
